风险管控策略在急性胸痛患者院前急救护理应用效果

彭玉霞，方慧冰，赵健敏

(江门市新会区人民医院，广东 江门 529100)

以急性“胸痛”症起病的患者，病因复杂，常见的疾病有主动脉夹层、心绞痛、心率失常、心力衰竭、高血压、心包炎、心肌炎、气胸、胸肺部肿瘤、带状疱疹等[1-2]。急性胸痛患者病情程度不一，其预后与救治时间有明显的依赖性，越早诊断、及时治疗，预后越好。院前急救医疗服务(pre-hospital emergency medical service，Pre-EMS)是指各种遭受危及生命的急症、创伤、中毒、灾难性事故等患者进入医院前的紧急救护。Pre-EMS是急性胸痛患者的快速有效转运及治疗手段，可有效减少院前急救时间延误，提升救治成功率，降低并发症。然而由于急性胸痛患者病情复杂多变，患者及家属对救治心理需求高，Pre-EMS具有较高风险，报道显示Pre-EMS的医疗纠纷呈现日渐上升趋势[3]。医疗纠纷虽无法避免，但通过建立完善的院前急救风险管控，提升护理人员对医患纠纷的预防及解决能力，有助于减少医疗纠纷。本文分析了我院自2019年1月来Pre-EMS采用基于风险管控策略在急性胸痛患者院前急救护理的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院2018年1月至12月院前急救中心接收的以急性胸痛为主诉的急诊患者260例作为对照组，2019年1月至12月接收的273例作为观察组。对照组男142例，女118例；年龄26～79岁，平均(56.73±15.60)岁；胸痛病因：心血管源性163例，非心血管源性64例，其它33例；伴高血压96例，糖尿病58例。观察组男151例，女122例；年龄22～77岁，平均(56.30±15.12)岁；胸痛病因：心血管源性170例，非心血管源性68例，其它35例；伴高血压102例，糖尿病63例。两组患者在年龄、性别、胸痛病因及基础疾病比较均无统计学差异(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①急性胸痛为临床主诉，包含压榨性、钝痛、闷痛、灼烧痛、胀痛等；②年龄≥18周岁；③均呼叫Pre-EMS服务。排除标准：①外伤所致胸痛；② 患者有明确的感染、肿瘤或自身免疫性疾病引起的慢性胸痛；③伴精神疾病；④高危急性胸痛发病至呼叫120时间>1h。

1.3 方法

1.3.1 对照组

实施常规护理，急救中心接到患者求救信号后，详细记录患者的姓名、性别、年龄、病因、地址、联系方式等信息，通知院前急救小组，安排出车，司机依据导航仪规划合理路线，抵达救治现场，抵达现场后立即评估病情、监测心电图、开通静脉通道、维持生命体征平稳，转运中实时监测患者的各项生命体征指标。

1.3.2 观察组

采用基于风险管控的Pre-EMS，措施有：①快速反应。Pre-EMS系统一旦接到120指令后立即出车，上车后即刻与患者或家属取得联系，首先明确事发地点、接车点及接车人特征、患者病情，并口头向患者或家属提供自救措施；其次出车中救护车警灯与警笛合理使用，最快速度抵达急救现场；最后Pre-EMS医护小组启动抢救思维，备好相关危险评估表，抵达现场后立即行危险评估。②加强院前与院内协作。加强与院内部门间的协作，尤其是针对高危急性胸痛患者，密切与院内放射科、影像科、检验科、介入治疗科沟通，开展急性胸痛急诊绿色通道，缩短各项检查时间及治疗等待时间，最大程度提升急救成功率。③提升责任意识，强化法律风险。急性胸痛患者常见的为心血管源性病因，其起病急、进展迅猛、病情危急、预后差，护理人员以高度的责任意识实施各项院前救治措施、密切监测病情，确保院前急救的顺利进行；转运过程中保障患者生命体征平稳。其次强化护理人员法律风险防范意识，提升风险识别能力，明确及维护护患双方的权利及义务，将Pre-EMS工作中的护理风险尽可能的降低或消除。④强化护理人员心理素质及沟通能力。急性胸痛高危患者病情危急、预后差，院前急救中监护指标多、处理措施难度大，高危的急性胸痛患者需要现场插管、电除颤等急救措施。护理人员在Pre-EMS工作中保持良好的心理韧性，各项操作、记录及文书书写有条不紊，确保医嘱的准确、顺利执行。其次重视患者及家属对病情、治疗的知情知悉权，与患者沟通中注意语气、态度，多用规范化用语及通俗用语，提升亲和力，减少由于双方信息不对称、沟通不通畅或沟通态度引发的投诉及纠纷。⑤规范文书记录。Pre-EMS工作中护理人员常在紧张的急救过程中不能及时记录护理操作，事后补记存在遗漏及不准确风险，易引起医疗纠纷的隐患。护理人员在Pre-EMS工作中做到每项护理操作完成后，立即记录并签名，相关监测指标在规定间隔时间内详细记录，院前急救护理组长负责监督落实，至院内必须形成完整的Pre-EMS护理文档。⑥加强Pre-EMS工作宣传力度，提升公众认知。Pre-EMS是由政府主办的公益性事业，是社会保障的重要组成部分，关系到人民群众的生命安全。Pre-EMS宣传内容包含急救转运原则、收费标准、救治双方的权利及义务等信息，通过公益性广告、宣传栏、网站等多媒体形式，宣讲Pre-EMS工作模式及急救知识，强化公众对Pre-EMS的工作性质、程序的理解及认识，提升急救的配合程度，如：给大众车辆救护车让道、医护双方的协作、维护良好的救治工作秩序等，促进Pre-EMS工作的顺利开展，降低沟通、协作及配合上的矛盾。

1.4 评价指标

1.4.1 两组Pre-EMS过程中的派车时间、出车时间、处理时间、转运时间

派车时间：急救中心接到患者的求救电话至救护车出发的时间；出车时间：救护车出发至抵达急救现场的时间；处理时间：接诊、评估、开放静脉及抽血时间；转运时间：救护车自救护现场返回院内时间。

1.4.2 并发症及预后

比较两组急性胸痛患者的心力衰竭、心源性休克、心律失常及院内死亡率。

1.4.3 两组护理投诉与纠纷发生率

比较两组急性胸痛患者Pre-EMS过程中的护理投诉与纠纷发生率。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组相关时间比较

观察组Pre-EMS过程中的派车时间、出车时间、处理时间、转运时间均显著低于对照组，两组比较，差异均有统计学意义(P均<0.01)。见表1。

表1 两组Pre-EMS过程中的派车时间、出车时间、处理时间、转运时间比较

2.2 并发症及7d死亡率比较

观察组急性胸痛患者的心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常及7d死亡率均显著低于对照组，两组比较，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 两组急性胸痛患者的并发症及预后比较[n(%)]

2.3 护理投诉及纠纷发生率

观察组护理投诉率显著低于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组急性胸痛患者护理投诉及纠纷发生率比较[n(%)]

3 讨 论

Pre-EMS是以现场急救、途中监护及安全转运为手段，以确保患者生命体征平稳、预防病情恶化、再损伤及缓解患者疼痛为任务，为进一步治疗创造条件为目的的急性医疗救助。Pre-EMS是急诊医疗体系的重要部分，对各类心脑血管、外伤、急危重症患者的抢救有重要作用[4-5]。Pre-EMS实施中强调及时性、正确性及安全性。及时性是指患者呼叫救治服务后，医护人员以最快的速度提供必要的医疗救治；正确性是指针对各类疾病实施恰当的医疗、护理措施，以实现Pre-EMS任务；安全性是指在提供医疗及护理救治中确保患者安全。

Pre-EMS对急性胸痛患者可作出早期评估、鉴别诊断，提升救治成功率。有报道[6-7]显示高危胸痛死亡患者中，多死于致命性心律失常，死亡时间多为发病后1h内。贺家云等[8]研究发现接受Pre-EMS服务与未接受Pre-EMS服务的急性胸痛患者入院治疗时间平均缩短19.98 min，并发症发生率下降约20%，7d死亡率下降20.83%。本研究显示，观察组Pre-EMS过程中的派车时间、出车时间、处理时间、转运时间均显著低于对照组(P均<0.01)。说明风险管控策略在急性胸痛患者Pre-EMS中可缩短急救响应时间及处理时间。院前急救各项响应时间取决于Pre-EMS服务水平及公众健康意识，Pre-EMS服务水平与完善的急救体系、急救设备及仪器整体水平、急救团队业务水平、责任意识密切相关，通过快速反应机制有助于缩短Pre-EMS的派车时间、出车时间及转运时间；提升护理人员责任意识、强化心理素质及沟通能力有助于缩短处理时间。本研究显示观察组急性胸痛患者的心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常及7d死亡率均显著低于对照组(P均<0.05)，提示风险管控策略在急性胸痛患者Pre-EMS中可降低并发症发生率及死亡率。随着现代急救系统的逐步完善，Pre-EMS与院内科室间的协作变得越来越重要，Pre-EMS的评估、接诊经信息管理系统与院内高效对接，院内多学科会诊，开通急诊绿色通道，以最快的速度让急性胸痛患者入院接受正规的治疗，有助于降低急性胸痛患者的并发症及死亡风险。

本研究显示观察组护理投诉率显著低于对照组，说明风险管控策略的Pre-EMS可有效降低急性胸痛患者护理投诉率。石镁虹等[9]对5012例医疗损害纠纷成因统计发现，因护理不当产生的纠纷占比为3.7%，沟通缺陷产生纠纷为7.2%，文书书写缺陷为0.9%。Pre-EMS过程中护理人员为挽救患者生命争分夺秒，护理操作中如静脉穿刺、气管插管可能多次失败，会直接影响Pre-EMS质量，容易引发护理投诉及纠纷。Pre-EMS中要求至少一名直系亲属在旁，患者家属多要求知晓病情、治疗、生命体征状况、并发症及预后等，Pre-EMS中护理人员应充分尊重其知情权，耐心的解答患者疑问，做好必要的解释说明，减少由于沟通不畅或沟通中冷漠语气引起的护患纠纷。标准护理文书书写是Pre-EMS中护理措施正确实施的重要凭证，每项护理操作结束后，由责任护士详细记录，有助于减少由于文书书写不标准带来的护患纠纷。有报道[10]显示我国因为胸痛死亡人数每年高达350万，平均每10s夺去一位胸痛患者的生命。调查[11]研究发现，西方发达国家由于急性冠脉综合征引起的胸痛呼叫Pre-EMS服务比例约为50%，而我国不足30%。韩自华等[12]对2096 例急性胸痛患者院前急救分析发现，有53.20%的急性胸痛患者因为医学知识匮乏拒绝院前急救开通静脉通路。由此可见加强Pre-EMS工作宣传力度，提升患者或家属对院前急救的理解、认可及配合十分必要。

总之，风险管控策略应用于急性胸痛患者的Pre-EMS，可有效缩短Pre-EMS中派车时间、出车时间、处理时间及转运时间，降低急性胸痛患者心力衰竭、心源性休克、心律失常及死亡率，降低护理投诉率，值得应用。