血脂异常与中医体质相关性研究进展＊

童 双，吴克瑾，沈红艺＊＊

（1. 上海中医药大学公共健康学院 上海 201203；2. 复旦大学附属妇产科医院 上海 200011）

血脂异常已成为21 世纪人类社会的普遍健康问题，其是动脉粥样硬化等心脑血管疾病的独立危险因素。研究证实，引起血脂异常的最重要因素是家族遗传基因和饮食营养因素。而中医学认为，体质是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上,表现出的形态结构、生理机能以及心理状态等方面综合的、相对稳定的特质。而且体质既具有稳定性又具有可变性，通过干预调整其偏颇，可达到与体质相关疾病的防治。

临床上血脂异常的治疗多以药物和饮食控制为主，当前血脂控制目标渐趋严格、种族差异、药物治疗依从性及副作用、饮食控制对于存在家族史或者合并高血压的患者调脂作用不显著等更凸显血脂控制所面临的挑战。近十年来，随着中医体质与疾病相关性研究的不断深入，体质与血脂异常的相关性及中医药干预等受到国内外学者的广泛关注，如不同体质在基因学层面差异、中医体质分类在健康评价中的应用、血脂异常的地域及人群体质差异、基于体质可调的血脂异常干预研究等，不断取得新的研究成果，为血脂异常的中西医防治提供了更多的科学依据，本文综述如下。

1 中医体质学说

1.1 中医体质学说的发展历程

中医体质描述首见于《黄帝内经》[1]。《灵枢·寿天刚柔》曰：“人之生也有柔有刚”，认为体质形成与先天禀赋相关，不同个体决定不同体质[2]。《灵枢·阴阳二十五人》认为体质可分为木、火、土、金、水五分类[3]。在《素问·异法方宜论》、《素问·血气形志》等古代中医专著中均对中医体质学说进行了较为全面的阐述和应用，为中医体质学说奠立了初步的理论基础。

后世医家在临床实践过程中从病理、诊断、治疗等方面进一步丰富了中医体质学理论，强化了中医体质学应用实践[4]。《伤寒论》的作者张仲景把人分为“强人”“瘦人”以及“尊荣人”“羸人”“虚家”“虚弱家”等[5]，初步阐述了对中医体质的病理认知。魏晋隋唐时期中医体质理论得到进一步发展，如王叔和《脉经·平脉视人大小长短男女顺逆法》：“凡诊脉，当视其人大、小，长、短及性气缓、急；脉之迟、速，大、小。长、短，皆如其人形性者则吉；反之者则为逆。”表达了体质差异所带来的脉象差异观点[6]。其后宋金元及明清时期中医体质理论不断进步，明清时期的温病学派在传染病的临床治疗实践中，对体质和疾病发展过程之间的关系有了更深的认知。

中医体质理论在近二十年来得到了更加详实的论述和优化，王琦等认为体质是个体生命过程中,在先天遗传和后天获得的基础上,表现出的形态结构、生理机能以及心理状态等方面综合的、相对稳定的特质[7]。通过调查9 省市21948 例研究对象的流行病学数据，王琦将中医体质划分为9 种，分别为平和质、阳虚质、阴虚质、气虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质[8]，国内第一部指导和研究中医体质的应用标准《中医体质分类与判定》于2009 年成功拟定并发布，是现代中医体质理论发展的重要里程碑。

1.2 中医体质学说与基因学相关研究

You 等人对306 例血糖调节受损患者的研究发现，痰湿质和湿热质与血清异常细胞因子强相关，可以作为预测糖调节受损患者发展为糖尿病风险的预测因子[9]。阳虚质和阴虚质主要表现在对冷热耐受性的差异，miRNA 作为基因表达的转录后调节因子，可能与相关体质差异相关，Chen 等从5 例阳虚质、阴虚质个体收集唾液样本，分别发现81 个和98 个miRNAs表达，两种体质之间仅有16个miRNAs表达完全相同，受miRNA 调节的相关信号传导通路包括甲状腺激素信号通路目标基因在两种体质之间有一定的数量上差异，作者认为研究结果至少可部分解释两种体质对冷热的耐受性差异表现[10]。Wu 等对阳虚质、阴虚质、气虚质及痰湿质的单核苷酸多态性（SNP）进行了检测，发现 PPARD, PPARG 和 APM1 基因在 SNP 及单倍体上具有一定差异性，可能为中医体质差异的基因基础[11]。此外，Yu 等人用血清蛋白质谱技术发现在肥胖人群中，痰湿质者血清蛋白中LARGE 蛋白水平较高，不依赖DNA 的蛋白激酶催化亚单位及FBW1A 相关蛋白低表达[12]。DNA 甲基化也在体质差异中扮演重要角色，Yao 对12 例志愿者全基因组甲基化进行检测，痰湿质与平和质相比，共有288 处不同甲基化探针位置，并定位一些代谢相关基因如SQSTM1、DLGAP2 、DAB1 和糖尿病相关，HOXC4 、SMPD3 和肥胖相关[13]。中医体质学说被认为是西方医学和中国传统医学的桥梁，结合现代医学方法探讨不同中医体质差异成为中西医结合研究的新方向和新热点。

1.3 中医体质学说与健康评价相关应用研究

中医体质理论提供了预防治疗疾病的理念以及个体化体质辨识为核心的治疗方法。有证据表明体质类型和心理特征之间存在正相关，即每种体质个体倾向于特定的心理状态，Tang 研究发现在性格内向-外向维度，平和质得分最高，而气郁质得分最低。此外痰湿质人群内向型性格占比最高，与平和质也具有明显差异。不同体质对应不同的心理特征状态使得在未来中医体质评估能作为心理状态评估的新方法[14]。体质理论也可用于个体生理差异评估，王琦教授领导的研究团队总结了九种体质的宏观特征，包括体型、肤色、皮肤肌理、舌、面色等[15，16]。基于上述的宏观特征，九种体质的三维中医体质模型已经被建立，如气虚质被描述为脸色苍白或蜡黄，黑眼圈，口不知味，嘴唇苍白，肌肉松弛，疲倦等，三维中医体质模型的建立为中医体质外显特征提供了视觉描述和动态阐述，有利学术交流和标准建立[17]。Wang 等对阳虚质、阴虚质及平和质的内分泌及免疫功能状况进行了研究，与平和质相比，阳虚质者其血浆乳酸、低密度脂蛋白、N-乙酰糖蛋白、脂肪酸、不饱和脂肪酸水平都较低。但卵磷脂及高密度脂蛋白水平较高[18]。不同中医体质之间可能还存在代谢特征差异，如阳虚质与平和质在能量代谢、糖及脂代谢存在一定的差异[19]。未来，中医体质可作为中医健康管理方案的核心理论依据，提升其在“治未病”“亚健康”等相关领域的更多应用[20]。

2 血脂异常

2.1 血脂管理目标的变化趋势

血脂异常主要包括TC、TG、LDL-C 指标升高，而HDL-C 指标降低，分为原发性血脂异常以及继发性血脂异常。血脂异常病理生理机制可能为含甘油三酯脂蛋白在肝脏过度生成以及清除延迟相关[21，22]。血脂异常为心脑血管疾病发生的独立危险因素，其仍然占国人总死亡原因的第一位[23]。2016 年中国和欧洲相继发布了血脂异常控制指南，两大指南均建议应对患者先行评估心血管总体风险，并以LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）为首选的干预靶点进行干预治疗。纵观血脂异常指南控制目标的制订，其一直处于不断变化中，《中国成人血脂异常防治指南》在2007年建议中国成人的 LDL-C 水平应控制在 2.07mmol·L-1以下[24]，而美国心脏学会和美国心脏协会在其2013 年的相关胆固醇治疗指南中取消了血脂控制靶目标[25]，美国NLA协会认为非HDL-C 作为血脂异常患者的控制目标更有意义[26]，2016 年中国指南LDL-C 的控制目标修改为低于 1.8 mmol·L-1，较 2007 年指南目标值更低，与欧洲2016 血脂异常控制指南推荐一致，体现了对血脂异常控制目标的动态认知和不断优化的临床治疗理念[27]。

2.2 不同人群血脂异常分布

戴璟等2018 年对中国九省市8669 例成年人血脂异常流行特点进行了观察研究，年龄＞18 岁成年人血脂异常患病率为39.91%，女性患病率为31.06%，男性患病率为51.11%，按照年龄分组18-34 岁、35-44 岁、45-59 岁和＞60 岁人群的患病率分别为30.25%、37.19%、44.22%和41.94%，不同性别和年龄的血脂异常患病率有较大差异[28]。魏伟等对32487 例体检人群血脂异常分布特点的研究发现，高TG、低HDL-C、高TC 及高LDL-C 血症发生率依次降低，高TG 及低HDL-C 血症是中老年男性的主要血脂异常类型，而高TC 及高TG 血症是中老年女性的主要血脂异常类型[29]。血脂异常患者常伴发其它代谢性疾病，Li 等对中国大于45 岁的69974 例成人进行调查发现，发现在正常人群、糖尿病前期及2 型糖尿病患者中其血脂异常发生率分别为39.9%、46.8%和59.3%，显示在中年和老年糖尿病人群中其血脂异常发生率高于正常人群，具有自身特点[30]。高血压人群也常伴发血脂异常，中国高血压调查研究组在2012 至2015 年对我国大于35 岁的29678 名人群的血脂异常患病现状进行了调研，总体血脂异常患病率为34.7%，血脂异常人群中，高血压合并血脂异常发病率为41.3%，高血压伴发血脂异常人群比例较高，提示此类高风险人群的血脂异常防治更要加强[31]。血脂异常在不同人群中男性发病高于女性，且随年龄增长发病率增高，同时血脂异常多并发其它心血管疾病，临床血脂异常控制方案应多方面考虑相关因素以有效达到血脂异常控制目标。

2.3 药物降脂的种族差异

国内外血脂异常防治指南均推荐他汀类药物为血脂异常治疗首选，但因种族差异中国指南他汀药物使用推荐剂量与国外指南推荐剂量具有明显差异。国外指南建议临床起始高剂量使用他汀类药物[26]，而对于中国人群，TC 水平与其它西方种族比较较低，中等剂量的他汀药物或低剂量使用即可达到指南推荐的血脂控制目标，建议中国血脂异常患者他汀类药物应避免起始高剂量使用[32]。研究显示影响他汀类药物治疗的基因型CYP3A5*3、MDR1C3435T 在种族和地区上可能存在差异[33]。临床上需考虑种族因素带来的影响，并制定合适的个体化的血脂控制方案，持续优化促成血脂异常治疗达标。此外，他汀类药物的临床长期治疗带来了诸如肝功能异常、增加新发糖尿病风险以及认知异常等副作用，也为当前血脂目标管理增加了困难和挑战。

3 血脂异常与中医体质相关研究

3.1 血脂异常的体质地域差异

杨敏春对浙江534例血脂异常人群的中医体质分布进行研究，发现平和质、痰湿质、气虚质为占比较多人群[34]。谷鑫对南京地区394 例血脂异常人群的中医体质情况进行研究，气虚质和阴虚质在偏颇体质中占据较大比例[35]。广西地区地处中国南部，气候不同于浙江或江苏地区，余敏英等对广西地区335 例原发性血脂异常者中医体质研究结果显示，湿热质及阴虚质在偏颇体质中占据较大比例，分别为16.72%、11.94%[36]。中国北方气候较为干燥少雨，罗伟等对北京地区1008 例原发性血脂异常患者体质构成情况进行了调查，占据前三位的体质分别为平和质(24.4%)、痰湿质(18.5%) 及阴虚质(16.8%)[37]。一项纳入11 项中医体质研究，分析12890 名人群的体质meta 分析结果表明，痰湿质在中国南方较中国北方和东方发生率更高[38]。中医体质的地区差异较为明显，不同地理区域人群因其饮食喜好、生活工作环境等均有明显不同，使得人群体质组成具有一定差异性。

3.2 血脂异常的体质人群差异

依据年龄分层，宋国新对福州地区420 例高脂血症患者中医体质进行了研究，20-30 岁年龄段人群湿热质、特禀质是偏颇体质中常见体质；30-40岁年龄段人群痰湿质、气郁质、阳虚质是偏颇体质中常见体质；40-50岁年龄段人群痰湿质、阳虚质、血瘀质是偏颇体质中常见体质；50-60 岁年龄段人群偏颇体质以痰湿质、阳虚质为主[39]。依据性别区分，李鸣娜对107 例高校教师进行体质分析，女性有2 种或更多体质类型者比例明显高于男性，且差异具有明显统计学差异，提示女性个体中医体质类型可能较男性更复杂[40]。也有研究观察了BMI 指数与体质之间的关系，王健平发现阳虚质、气郁质者BMI 显著低于平和质者，而痰湿质者BMI 显著高于平和质者[41]。此外，血脂异常多并发其它疾病，赵斌等对300 例有心血管疾病高危体检者分析发现，湿热质和阳虚质等体质是此类人群的危险体质[42]。王利然对合并2 型糖尿病血脂异常患者的中医体质进行了研究，此类人群常见中医体质为气虚质、阴虚质和痰湿质[43]。伴发原发性高血压病的血脂异常患者，常见中医体质为痰湿质及气虚质[44]。中医体质构成在不同年龄、不同性别以及不同伴发疾病人群中均有明显不同，个体生理心理状态、疾病变化发展和转归预后等均与个体体质密切相关，性别、年龄、伴发疾病等均是影响个体体质的重要因素。

3.3 血脂异常临床分类与体质分型的相关研究

此外，不同体质对应的血脂异常类型也各具特点，章赛月对364 例血脂异常患者体质与血脂异常类型的观察结果表明，痰湿质和湿热质TC、TG 及LDL-C平均值均较高，且TC 指标均值明显高于其它类型体质(P＜0.01)，对于阳虚质，其 TC 及 HDL-C 均值明显低于其它类型体质(P＜0.01)[45]。一项横断面研究对505例人群体质类型和血脂异常类型进行多元线性回归分析，与平和质相比，阴虚质血脂异常发生率呈现下降趋势，而痰湿质呈现上升趋势[41]。此外，以体质因素对血脂异常进行Binary Logistic 多元回归分析，发现痰湿质、气虚质影响血脂异常的发病，为血脂异常的危险体质(P＜0.01)[46]。不同体质人群的血脂异常类型具有一定差异，未来依据体质类型对血脂异常患者进行血脂管理，为临床血脂异常的精准化预防及治疗提供了新的思路。

4 血脂异常的中医体质干预研究

中医体质理论的形成和建立为临床血脂异常控制提供了新的治疗思路和方法，基于中医体质理论的血脂异常干预进一步拓展了中医治疗方案的应用，江静华将500例血脂异常患者随机入组至对照组和治疗组，对照组进行常规健康教育方法,治疗组依据中医体质进行辨识并进行个体化中药治疗，研究结果发现相对于对照组，治疗组人群结合体质辨识治疗后的血脂水平更佳，两组比较具有明显统计学意义(P＜0.05)。中医体质辨识能够为血脂异常治疗提供有效的临床实践支撑, 对患者进行个体化的治疗有明显效果[47]。痰湿质人群较易发生血脂异常，其血脂相关指标及血糖、胰岛素水平较非痰湿体质高，代艳等对141 例痰湿质血脂异常患者进行中医体质辨体施护并给与中医治疗，重点调补肺脾肾三脏并佐以化湿药物，研究结果发现痰湿质患者的血脂水平和体质积分均得到明显改善[48]。中老年人的血脂异常发生率较高，且随年龄增长其心血管危险因素逐渐增加，王宁等人观察了中老年人血脂异常结合体质学进行治疗的观察研究，对90 例50-70 岁的中老年血脂异常患者随机分为对照组和治疗组，对照组按体质分类分别进行饮食控制和运动锻炼，治疗组人群均进行体质辨识判定，同时结合饮食、运动和中药降脂汤治疗，观察治疗前后血脂变化，依据中医体质辨识并结合中药降脂汤能明显改善中老年人血脂异常[49]。血脂异常病前状态常发展为血脂异常，对100 例痰湿质伴有血脂异常病前状态患者随机分为对照组与治疗组，治疗组采用燥湿化痰法进行干预，12 周后血脂异常病前状态较对照组显著改善[50]。饮食与血脂指标和血脂异常状况具有明确关联，上官晓华运用中医食疗对痰湿质血脂异常患者的血脂控制情况进行研究，对照组进行常规饮食指导而治疗组运用中医食疗，干预后治疗组相关血脂指标较对照组均有改善并具有统计学意义（P＜0.05）[51]。

5 小结与展望

血脂异常发病率呈逐年上升趋势，是动脉粥样硬化冠心病的独立危险因素，是脑血管病及糖尿病的促进因素之一。随着体质预防学、体质治疗学和体质实验学等中医体质理论体系的丰富和发展，及与血脂异常相关性研究的不断深入，人们越来越关注血脂异常的中医体质干预方法和临床规范化运用。但目前尚缺乏血脂异常中医诊断的客观化和防治标准，临床试验缺乏多中心、大样本的严格随机对照研究。因此，有必要结合现代营养学和系统生物学的研究成果，利用现代实验室检测和统计方法等手段继续开展深入研究，为中医药精准化治疗血脂异常提供科学依据。