拇长伸肌腱变异2例与文献回顾

吴学强，刘会仁，张艳茂，于占勇，孙汝涛，王岩

（唐山市第二医院 手外科，河北 唐山 063000）

1 病例资料

患者1男，58岁。主因左前臂、左腕不适9 d，拇指不能背伸7 d入院。患者自诉9 d前在家中干活时感觉左前臂、左腕不适，无明显疼痛；8 d前出现左腕肿胀、有轻度疼痛；7 d前清晨起床后发现左拇指不能背伸，观察无好转来院就诊。入院查体：左腕背桡侧略肿胀，局部不红，皮温不高。腕背Lister结节处轻压痛。未及包块及异常活动。前臂近端背侧压痛明显。拇指指间关节及掌指关节皆不能主动背伸（图1），屈曲正常，血运及感觉正常。其余四指活动、感觉及血运正常。虎口区感觉正常。左腕关节侧位片显示桡骨背侧骨质增生，形成突起的尖刺样骨赘（图2）。彩超提示拇长伸肌腱断裂。既往患者于31年前因外伤致左桡骨远端骨折，夹板固定治疗。患糖尿病10年。入院诊断：左手拇长伸肌腱(extensor pollicis longus，EPL)自发断裂。但不能解释拇指掌指关节不能背伸，决定手术探查。术中见Lister结节处有一骨赘刺破伸肌支持带，突出于皮下。于Lister结节尺侧打开第3伸肌鞘管，见鞘管内空虚，滑膜充血，有少量肉芽组织形成。鞘管底部滑膜破损，骨质外露，表面粗糙。于鼻烟窝处找到两根肌腱断端，两根肌腱紧密相邻并伴行，均为正常肌腱粗细。牵拉每根肌腱，拇指掌指关节及指间关节均背伸。考虑EPL变异，有一根重复的EPL，与之走行相同。于皮下向桡侧分离，显露第1鞘管，见其内肌腱为两根，粗细相当，牵拉每根肌腱拇指均外展，无掌指关节背伸（图3）。据此判断第1鞘管内两根肌腱均为拇长展肌腱(abductor pollicis longus，APL)，拇短伸肌腱（extensor pollicis brevis，EPB）缺如。第3鞘管内的EPL变异为两根，在Lister结节处长期与增生的骨赘摩擦后均断裂。由于患者无EPB，所以两根EPL均断裂后，拇指掌指关节及指间关节均不能背伸。术中行示指固有伸肌腱转位，将示指固有伸肌腱近端与两根EPL远断端编织缝合。术后腕关节背伸30°，拇指掌指关节及指间关节伸直位石膏固定。伤口愈合良好，3周后去石膏功能训练。

患者2男，53岁，农民。主因右腕锯伤，疼痛、出血、拇指背伸无力3 h入院。入院查体：右腕桡背侧有一长约8 cm L形伤口，创缘不整。第1掌骨背侧伤口内可见伸肌腱断裂，远断端外露于伤口，其中一条肌腱远端外露约3 cm。拇指背侧皮肤针刺觉减退。1-5指均可屈伸活动，拇指背伸力量稍弱。入院诊断：右腕拇长展肌腱断裂，拇短伸肌腱断裂，桡侧腕长、短伸肌腱断裂，拇长伸肌腱断裂，桡神经浅支断裂。急诊在臂丛神经阻滞麻醉下行清创、肌腱神经探查缝合术。术中探查见第1鞘管内的拇长展肌腱及拇短伸肌腱断裂；第2鞘管内的桡侧腕长、短伸肌腱断裂；第3鞘管破裂，EPL完好。但第1掌骨背侧尚有一肌腱断端，于是在伤口近侧仔细寻找，最终在第1与第2鞘管之间找到该肌腱的近断端，被动牵拉该肌腱拇指指间关节可背伸，考虑为重复的EPL（图4）。缝合断裂的肌腱及桡神经浅支。术后前臂石膏伸腕、伸拇固定4周，4周后去石膏行右手功能训练。

图1 术前外观

图2 腕关节X线侧位片示骨赘

图3 左腕肌腱变异情况

图4 右腕肌腱变异情况

2 讨论

EPL走行于Lister结节尺侧的第3鞘管内，起伸拇指指间关节的作用。当肌腱出现病变或损伤时，出现相应的症状和体征，通过查体一般诊断不难。但当出现肌腱变异时，会给诊断和治疗带来困难。

EPL变异的病例较少，大部分为解剖研究或手术探查时偶然发现。Cauldwell等[1]报道在解剖的263例尸体中，示指固有伸肌腱的变异率高达15.6%，而EPL的变异率只有1%。他们曾发现EPL分成两条，一条与示指相连，另一条与拇指相连。Talbot等[2]也在尸体解剖时发现了EPL变异，其中一例第3鞘管内有2条EPL，其中重复的一条被称为dEPL（duplicated extensor pollicis longus，dEPL）。在桡侧腕长伸肌腱的表面分叉，一条分支与示指固有伸肌腱伴行，另一分支与EPL伴行。Sawaizumi等[3]在1例拇指伸指困难的病例手术探查中发现，EPL发出后分成两条很细的肌腱，桡侧的一条走行于第1、2鞘管之间的一个通道，另一条走行于伸肌支持带表面，两条肌腱伴行至拇指末节，不存在第3鞘管，同时EPB缺如。病例1中EPL变异的同时，存在EPB缺如。但变异的EPL走行与该报道不同。病例2中变异肌腱的走行与其中一条肌腱走行相同，但不同的是该病例正常的EPL是存在的。Türker等[4]报道了3例在术中发现的EPL变异，并对EPL变异进行了总结和分类，让我们对其有了更深入的了解。李文海[5]报道EPL分支形成拇短伸肌腱，腕背第2鞘管浅面有一斜形鞘管，拇长伸肌腱以两束的形式从鞘管发出后独自分别走行拇长伸肌腱和拇短伸肌腱的位置。韩娟先等[6]报道拇长伸肌腱于腕背鞘管内出现两条肌腱，一条为较细小的迷走肌腱，牵拉该肌腱时拇指不能背伸。张德聪等[7]报道了EPL与APL和EPB一起走行于腕背第1鞘管内，引起狭窄性腱鞘炎的病例。另外，还有EPL走行于第1鞘管，伴有EPB缺如等报道[8-9]。上述报道与这两例拇长伸肌腱变异病例均不完全相同。

关于第1鞘管内的APL及EPB解剖研究相对较多，肌腱变异也较EPL更为常见，且形式多样，但像病例1中EPB缺如合并EPL变异较罕见。Roy等[10]在尸体解剖中发现在第1鞘管中迷走腱普遍存在，其中两条APL与一条EPB的情况最为普遍，并且报道了1例两条APL无EPB的情况，但此报道未涉及EPL。并且第1鞘管内的肌腱粗细、薄厚不等。另外，第1鞘管内存在分隔的现象，也较为普遍，达到37.2%。迷走腱和分隔现象被认为是腱鞘炎发生和复发的重要原因。

当存在变异的肌腱出现病变或损伤时，其症状、体征比较特别，会给诊断及治疗方案的确定增加难度，甚至不能确诊，需要手术探查[11]。外伤时如果存在肌腱变异会导致漏诊。所以对肌腱变异形式的了解，可以为我们正确诊断和治疗相关疾病提供帮助。