三仁汤加减治疗发热验案举隅

陈亚州，王保军，陈好利

（江苏省泗阳县中医院，江苏 泗阳 223700）

三仁汤出自《温病条辨》，功效为宣畅气机、清利湿热，乃吴鞠通为治湿温、寒湿而设。现临床多用于治疗湿温初起或暑温夹湿之湿重于热证，举例如下。

例1：齐某，男，21岁，2016年9月12日初诊。发热1周，曾于半月前发热1周，怀疑肺结核，经专科医院检查后排除。近1周发热，午后较高、体温39℃～40℃，来诊时体温39.2℃，汗出，口不渴，咽略红，颈旁、颌下淋巴结肿大，腋下、锁骨上淋巴结未触及肿大，血常规检验WBC2.01×109/L，RBC3.97×1012/L，血红蛋白121g/L，红细胞比积35.1，淋巴细胞绝对值0.76，中性粒细胞绝对值1.02，嗜酸性粒细胞绝对值0.02，其余正常。舌暗苔腻，脉滑数。药用党参25g，紫苏15g，陈皮15g，牛蒡子15g，金荞麦15g，杏仁15g，白蔻仁10g，薏苡仁30g，连翘10g，滑石30g，白通草10g，姜半夏10g，荆芥15g，防风10g，柴胡10g，黄芩10g，炙甘草15g，生姜3片，大枣3枚。3剂。每日1剂，水煎300mL，早晚饭后温服。二诊低热，体温37.3℃，入夜后38℃，舌淡苔白，脉沉。上方去金荞麦、白通草、滑石，加三棱10g，莪术10g，野菊花15g，贯众15g，板蓝根15g。服12剂后症平，调理两周。

例2：魏某，男，75岁，2017年10月19日初诊。发热1月余，体温最高39℃，来诊时体温37.3℃，发热多于午后出现，汗出，畏寒，时寒战，舌暗苔黑厚燥，脉濡缓。药用党参15g，紫苏15g，陈皮15g，枳壳15g，前胡10g，牛蒡子15g，金荞麦15g，杏仁15g，白蔻仁15g，薏苡仁15g，滑石40g，白通草10g，竹叶15g，生石膏30g，姜半夏10g，厚朴10g，生姜3片，大枣3枚。5剂。每日1剂，水煎300mL，早晚饭后温服。二诊自述体温降至36.5℃～37.2℃，纳呆，体倦。舌暗苔厚腻、黄黑相间，脉滑。上方去陈皮、枳壳、前胡、牛蒡子、金荞麦、生石膏，改薏苡仁为30g，滑石30g，竹叶10g，加秦艽15g，青蒿15g，白薇15g，地骨皮15g，焦山楂15g，焦神曲15g，焦麦芽15g，炙甘草15g。14剂。服完后症平，调理两周。

例3：温某，男，37岁，2017年11月16日初诊。发热近4年，2013年因持续低热住院，未查明病因。近日体温37.3℃，乏力，盗汗，手心发热，便溏，大便日1次，便黏，曾怀疑结核，服4联t1药2年余，现尿浊，多梦，畏寒，舌暗苔黄腻，脉沉。2017年11月16日医院化验血常规，白细胞11.93×109/L，淋巴细胞4.67×109/L，血红蛋白162g/L，血小板314g/L。曾有腰间盘痛和膝关节痛。药用黄芪30g，焦白术15g，茯苓30g，生地黄15g，桃仁15g，赤芍15g，川芎15g，柴胡15g，枳壳15g，秦艽15g，秦皮15g，地骨皮15g，白薇15g，青蒿15g，知母15g，丹皮15g，焦三仙15g，炙甘草15g，生姜3片，大枣3枚。7剂。水煎300mL，早晚饭后温服。二诊，腹痛、腹泻、发热减轻，仍乏力，昨日夜间体温36.9℃，入夜5～7点心烦。舌暗苔白，脉沉缓。处方：党参20g，焦白术15g，茯苓30g，紫苏叶15g，陈皮15g，枳壳15g，前胡15g，清半夏15g，炒山药30g，柴胡15g，白芍15g，栀子15g，淡豆豉10g，杏仁15g，白蔻仁15g，薏苡仁30g，滑石30g，炙甘草15g，生姜3片，大枣3枚。7剂。水煎300mL，早晚饭后温服。三诊，低热时段为20：00～24：00，体温最高37.1℃，近日外感，鼻塞，舌暗苔白，脉沉缓。故上方去枳壳、柴胡，加枳实15g，麻黄5g，制附子10g，细辛5g。7剂。四诊，乏力减轻，仍低热，时段为22：00-23：00，体温最高37.1℃，咳嗽，舌暗苔白，脉沉缓。二诊方去紫苏叶、炒山药、枳壳、前胡，加通草10g、厚朴15g、枳实15g、秦艽10g、秦皮15g、地骨皮15g。7剂。服完7剂后症平，调理两周。

讨论：发热其机制是由于各种原因导致产热增加或散热减少[1]。是人体抵抗感染的机制之一，免疫系统在发热时被激活，免疫功能明显增强，对清除病原体和促进疾病的痊愈有重要意义。中医认为发热是正气鼓邪外出，邪正交争的结果。《伤寒论》论述了三阳经均有发热，三阴经以无热为常，以有热为变。不仅说明了六经发热各有其特点，同时还阐述了在疾病的发生发展过程中，同一发热尚可见于多个经的病变，而每一经病变亦可出现几种热型[2]。以上3例患者发病时间均为夏秋交接之时，且多为午后发热，舌暗苔腻，不难辨为湿温发热。夏秋交接之时，天暑之气下逼，地湿之气上蒸，而人处于气交之中，很容易受湿热病邪侵袭，若加之人本身脾胃呆滞，湿热之邪内困，就会导致“里应外合”的不良后果，而成湿温之病。正如《临证指南医案》所述“湿为重浊有质之邪，若从外而受者，皆由地中之气升腾，从内而生者，皆由脾阳之不运。”宋代朱肱《类证活人书》对湿温的病因病机做出了较为系统的论述，谓“其人尝伤于湿，因而中暑，湿热相搏，则为湿温”。又如“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。《温病条辨》指出“热湿者，在天时长夏之际，盛热蒸动湿气流行也；在人身湿郁；本身阳气久而生热也，兼损人之阴液”。即湿温之病，多好发于长夏之季，长夏湿热较重，人常感之，卫阳被遏，脾失健运，胃失受纳，脾胃失和，故病湿温。湿为阴邪，湿邪内阻，气血不畅，郁而化热，故可见发热，或高热，或低热。发热过高或持久发热，必然会伤津耗液，严重者会引动内风，扰及心神。即“湿久生热，热必伤阴，古称湿火者是也”。（《温病条辨》）。吴鞠通在《温病条辨·上焦篇·湿温、寒湿》中说：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。”阐述了湿温所致发热多为午后身热，虽与阴虚发热相似，然却不同。正如吴鞠通所说“午后身热，状若阴虚者，湿为阴邪，阴邪自旺于阴分，故与阴虚同一午后身热也”（《湿热论》）。故在治疗上吴瑭指出：“见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢如而不可解之势。”又如“汗出热解，继而复热，内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施，误认伤寒，必转坏证，徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”《温病条辨》。以此告诫后世医者在治疗发热性疾病时，不要见热治热，而是要通过辨证之后，分清表里寒热虚实，再处以施治。因此三例患者均以三仁汤为主方。方中“三仁”为祛湿之妙药，杏仁用苦，能泄热，能燥湿，清肺泄热以宣利上焦肺气，“盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”《温病条辨》。白蔻仁芳香化湿行气，畅中焦脾气以助祛湿；薏苡仁利水渗湿，清利湿热以健脾，导湿热从下焦而去；滑石利水渗湿清热解暑；通草、竹叶甘寒淡渗，以助滑石清热利湿之功；半夏、厚朴行气除满，化湿和胃，以助“三仁”理气除湿之效。原方以甘澜水煎药，以取其下走之性以助利湿之效，共奏宣畅气机、清利湿热之功。本方芳化、苦燥、淡渗同用，使表里之湿从内外而解；宣上、畅中、渗下并行，使三焦湿热上下分消。肺气宣、气化行而湿郁开，湿去则热邪无所依，病即易瘥。

例1患者兼有外感风寒夹湿之证，故用三仁汤合荆防败毒散，荆防败毒散疏风散寒祛湿，加牛蒡子、金荞麦清利咽喉，加黄芩更增清热解毒之力，加炙甘草防止苦寒之药伤及胃气。二诊体温下降，咽不红，颈旁、颌下淋巴结仍肿大，故加三棱、莪术活血化瘀；加野菊花、贯众、板蓝根清热凉血解毒。例2患者初诊兼有气虚，故用三仁汤合人参败毒散，人参败毒散益气解表，散寒祛湿。患者畏寒，时寒战，舌暗苔黑厚燥，“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目萎黄......”（《温病条辨》）。知其为湿中生热，故在此基础上加清解气分热的生石膏，并加重滑石用量，意在利窍而清热中之湿，使湿与热分散而解之。二诊体温稍降，纳呆，困倦，此为湿邪未尽，余热未清，故增薏苡仁用量，以增加清热利湿之力。且患者年老，加之病程较长，恐有伤阴之虞，正所谓“湿久生热，热必伤阴，古称湿火者是也”（《温病条辨》）。故减滑石用量，改用三仁汤合秦艽鳖甲汤，以清退虚热，除蒸。《温热论》谓“若黑燥而中心浓者，土燥水竭，急以咸苦下之”。故加入性味咸苦寒的白薇以清虚热，并加入焦山楂、焦神曲、焦麦芽健脾和胃。例3患者初诊乏力，盗汗，手心发热，畏寒等，兼有气虚、阴虚，故初诊用人参败毒散合秦艽鳖甲汤，以益气解表，清退虚热。加秦皮清热燥湿。二诊患者自述服药后腹痛、腹泻，此为寒凉伤及脾胃，故调整方药为三仁汤合人参败毒散。患者心烦，此为热郁于心中所致，正如《伤寒论》云：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。”故予栀子豉汤以清热除烦；并加入炒山药、白芍，山药用炒，更增其健脾止泻之功，白芍缓急止痛。三诊患者外感，鼻塞，低热。外感风寒知病在表，脉沉示虚在里，当属少阴病表证，故去枳壳、前胡，予麻黄附子细辛汤以助阳解表。患者余热未尽，又外感风寒之邪，此为《伤寒论》中“大病差后，老复者，枳实栀子豉汤主之”之证，故加入枳实，共奏清热除烦、宽中行气之功。四诊乏力减轻，仍低热，时段为22：00-23：00，体温最高37.1℃，咳嗽。舌暗苔白，脉沉缓。此为余热未尽，伤及阴分，故以二诊方为主方，去紫苏叶、炒山药、枳壳、前胡加通草、川朴、枳实、秦皮以清热除湿、宽中行气，加秦艽、地骨皮以清退虚热。