超声引导胸腰筋膜间平面阻滞在单节段腰椎融合术围手术期的镇痛效果及安全性

宁 猛，汤黎黎，李 伟，陆 姚，陈 珂，李元海

腰椎融合术临床上常采用患者自控静脉镇痛的处理方式，但存在镇痛不全、围手术期阿片类药物用量大、不良反应发生率高等缺点，不利于患者术后康复[1]。2015年Hand et al[2]首次提出在腰椎手术中应用胸腰筋膜间平面阻滞(thoracolumbar interfascial plane block,TLIPB)产生镇痛效果，但相关临床研究并不多。2019年1月～2020年1月，我们对我院脊柱外科行单节段腰椎(L4～5)融合手术治疗的134例患者分别采用TLIPB复合全身麻醉和全身麻醉，本研究探讨超声引导下TLIPB的镇痛效果及安全性，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 年龄18～65岁；② 术前ASA分级Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：① 肥胖(体重指数>30 kg/m2)；② 有局部麻醉药物过敏史；③ 有神经阻滞禁忌证；④ 肝、肾功能不全；⑤ 有便秘史、精神疾病和药物滥用史；⑥ 依从性差；⑦ 穿刺点感染；⑧ 凝血功能异常。本研究纳入134例，男72例,女62例。按随机数字表法将患者分为TLIPB复合全身麻醉组(TP组，67例)和全身麻醉对照组(C组，67例)。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。手术由同一名医师主刀完成。

1.2 麻醉药品咪达唑仑(生产批号20180906,江苏恩华药业股份有限公司)，舒芬太尼(生产批号910A07241,宜昌人福药业有限责任公司)，依托咪酯(生产批号H32022379,江苏恒瑞医药股份有限公司)，顺式阿曲库铵(生产批号19012621，江苏恒瑞医药股份有限公司)，丙泊酚(生产批号J20181056，费森尤斯卡比医药有限公司)，瑞芬太尼(生产批号90A01676，宜昌人福药业有限责任公司)，1%七氟烷(生产批号JX20180252,丸石制药株式会社)，氟比洛芬酯(生产批号51912111-1，北京泰德制药股份有限公司)，罗哌卡因(生产批号PS05070,阿斯利康制药有限公司)。

1.3 麻醉方法患者俯卧位。① 麻醉阻滞：TP组先超声引导长轴定位腰椎L3棘突，探头频率5～10 MHz(索诺声公司C60型)，旋转90°在棘突旁开2 cm横轴扫描找到多裂肌与长肌之间筋膜，外侧平面内进针至多裂肌与长肌筋膜间(图1A、B)，回抽无血注入0.375%罗哌卡因20 ml(图1C)，同法行对侧阻滞。C组不进行此操作。② 静脉诱导方案：咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，诱导后气管插管，接麻醉机机械通气，调整潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率12次。③ 麻醉维持：均使用丙泊酚、瑞芬太尼和1%七氟烷维持麻醉，调整瑞芬太尼和丙泊酚量，维持脑电双频指数在40～60。术毕前15 min给予氟比洛芬酯50 mg预防痛敏。④ 自控镇痛麻醉：术后均采用患者自控静脉镇痛(PCIA)，镇痛泵配方为舒芬太尼150 μg加生理盐水至150 ml，背景剂量为2 ml，自控追加剂量为2 ml，锁定时间是15 min。若患者术后疼痛强烈，镇痛泵自控追加剂量效果不佳，且静息时疼痛VAS评分>4分时，则静脉滴注氟比洛芬酯50 mg。

1.4 观察指标与疗效评价① 麻醉开始至手术结束时舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚的用量,手术时间，术后48 h内镇痛泵按压次数，采用氟比洛芬酯补救镇痛例数，术后肠道首次排气时间。② 在术后1 h(T1)、4 h(T2)、8 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)时间点采用镇痛舒适度评分量表(BCS)和静息、咳嗽时VAS评分来评价镇痛效果。考虑术后12 h大多在深夜凌晨之后，采集数据影响患者休息，故未选择术后12 h。③ 观察术后恶心呕吐、呼吸抑制(SpO2<90%或呼吸频率<10 次)、皮肤瘙痒等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组术后VAS评分和BCS评分比较见图2。术后T1～T3时间点静息和咳嗽时VAS评分TP组明显低于C组，差异均有统计学意义(P<0.05);术后T1、T2时间点BCS评分TP组明显高于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；其余时间点BCS评分和静息、咳嗽时VAS评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组手术情况比较见表2。术中TP组给予罗哌卡因15 min后，用针刺法检测感觉阻滞范围主要集中在L1～4脊神经后支支配区域。舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量、术后48 h内镇痛泵按压次数、采用氟比洛芬酯补救镇痛例数、术后首次排气时间TP组明显少(早)于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；手术时间、丙泊酚用量两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组手术情况比较

2.3 两组术后不良反应比较见表3。术后恶心呕吐发生率TP组明显低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；呼吸抑制、皮肤瘙痒两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组术后不良反应比较[例(%)]

3 讨论

3.1 腰椎融合术后镇痛的现状腰椎融合术是治疗严重腰椎退行性病变、创伤以及肿瘤较为常见的术式，因手术创伤大、术后剧烈疼痛导致患者早期活动减少，胃肠道恢复延迟，呼吸系统以及下肢深静脉血栓发生率升高，严重影响患者的康复[3-4]。以往术后镇痛主要采用PCIA，但效果有限，大剂量阿片类药物带来的不良反应也限制其使用，不利于外科快速康复计划的实施[5]。另有研究[6]认为，后路腰椎手术患者硬膜外镇痛效果要优于单纯PCIA，但硬膜外给药镇痛会导致感觉和运动神经阻滞，干扰术后对脊髓神经功能恢复效果的观察，故临床上并不常规使用。近年来超声引导下神经阻滞作为骨科手术多模式镇痛的一部分得到了越来越多的关注,但目前脊柱手术尚无统一神经阻滞方案。

3.2 TLIPB研究现状及优势TLIPB是一种新型的神经阻滞方案，即将局部麻醉药注入多裂肌与长肌筋膜间以阻滞脊神经后支相关分支，达到腰神经后支支配区良好的镇痛效果[7],具有操作简单、解剖标志易于辨认等特点，推荐用于单一节段的腰椎手术镇痛治疗。Ueshima et al[8]在尸体的多裂肌与长肌之间注射亚甲蓝，颜料沿着筋膜间扩散包绕脊神经后支，再次从解剖学上验证了TLIPB可以阻滞脊神经后支达到镇痛效果。Ueshima et al[9]报道了TLIPB在腰椎融合术术后镇痛的应用,同时还尝试对2例有非甾体类药物过敏史的腰椎手术患者采用术后连续TLIPB，即双侧多裂肌与长肌间置管，连接0.1%罗哌卡因自控镇痛泵，获得了持续镇痛效果。Ueshima et al[10]提出改进式TLIPB，即将局部麻醉药注入到最长肌和髂肋肌之间，同样达到良好的镇痛效果，表明TLIPB的入路并不特定。Chen et al[11]做了一项前瞻性随机对照试验，也证实了改进法TLIPB的有效性。本研究中，TP组患者腰椎L3水平双侧胸腰筋膜间给予0.375%罗哌卡因20 ml，15 min后用针刺法检测感觉阻滞范围主要集中在L1～4脊神经后支支配区域，与文献报道[2，9]相符。在维持同等麻醉深度的情况下，舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量、术后48 h内镇痛泵按压次数、采用氟比洛芬酯补救镇痛例数TP组均明显少于C组，术后T1～T3时间点静息和咳嗽时VAS评分TP组明显低于C组，术后T1、T2时间点BCS评分TP组明显高于C组，说明采用TLIPB行单节段腰椎融合术早期镇痛效果与患者镇痛舒适度较好，优于单纯PCIA镇痛，并且可减少围手术期阿片类药物及其他镇痛药物的用量。但术后T4、T5时间点静息和咳嗽时VAS评分两组比较差异均无统计学意义，说明单次TLIPB对长期镇痛效果改善不明显，这可能与局部麻醉药作用时间有限有关。为了达到术后长期镇痛效果，后续可考虑行胸腰筋膜间置管做连续性镇痛以及添加佐剂延长镇痛时间等尝试。本研究显示，术后首次排气时间、恶心呕吐发生率TP组明显优于C组，提示TLIPB可促进单节段腰椎融合术患者提前恢复肠道功能，进而降低术后恶心呕吐的发生率，加速患者康复，考虑其原因是TLIPB减少了阿片类药物用量。

综上所述，在单节段腰椎融合术中采用超声引导下TLIPB可减少阿片类药物用量，改善术后早期镇痛效果，缩短肠道功能恢复时间，降低术后并发症发生率，是一种安全有效的术后镇痛方式，可作为脊柱外科加速康复计划的一部分加以推广。但本研究也存在TLIPB最佳给药浓度和剂量未知、未应用于多节段腰椎融合术等不足，尚需进一步加强研究。