新型股骨转子防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折

沈世军，张荣洁，李 林，苏碧峰，唐统贵，李定国，谭清鹏，唐 义

股骨转子间骨折在临床上非常常见，年轻患者主要见于高能量损伤，如车祸、高处坠落等；老年人因骨质疏松主要因为摔伤。股骨转子间骨折因转子区域血供丰富，早期及时治疗可愈合[1]。目前股骨转子间骨折的手术内固定方式有髓内固定、髓外固定，髓内固定为首选固定方式，如Gamma钉、股骨近端髓内钉、股骨近端防旋髓内钉等髓内系统。近年来，新型股骨转子防旋髓内钉在临床上逐渐应用。2018年1月～2019年4月，我科采用闭合复位新型股骨转子防旋髓内钉治疗125例股骨转子间骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准:① 新鲜股骨转子间骨折；② 无严重基础疾病及并发症等手术禁忌证。排除标准:① 年龄<18岁；② 使用牵引床无法复位；③ 骨折累及股骨狭部及以下。本组共纳入125例，男54例，女71例，年龄29～96(71.1±9.5)岁；受伤原因:车祸伤30例，高处坠落伤24例，摔伤71例；骨折Evans分型:Ⅰ型14例，Ⅱ型26例，Ⅲ型21例，Ⅳ型35例，Ⅴ型29例。伤后至入院时间3 h～18 d。

1.2 内固定器械本组所使用的新型股骨转子防旋髓内钉由山东威高骨科材料股份有限公司提供，是对股骨近端防旋髓内钉的进一步改进。主钉外偏角5°，允许从股骨大转子顶点置入，长度分为170、200、240 mm，主钉内预装有螺帽。螺旋刀片为一体式设计，无需提前解锁，远端锁钉可静态或动态锁定。

1.3 术前处理患者入院后完善检查，如有内科疾病(高血压、糖尿病、肺炎等)，请内科等相关科室会诊治疗。术前常规行双下肢静脉彩超检查，如有下肢较大静脉血栓形成，请血管外科放置下腔静脉滤器防止肺栓塞。术前常规皮下注射低分子肝素钠3 000 IU抗凝。术前30 min静脉滴注抗生素。在无手术禁忌证的情况下，入院后48～72 h安排手术。

1.4 手术方法腰麻或气管插管全身麻醉。患者仰卧于骨科专用牵引床上，健侧肢体屈髋屈膝外展固定，患肢内收15°、内旋牵引复位。C臂机透视正、侧位显示复位满意。取大转子顶点向上延伸3～5 cm做纵行切口，进针点为大转子顶点偏内侧前中1/3交界处，钻入导针后，C臂机正、侧位透视确定导针位于髓腔内，沿导针做股骨近端开口扩髓，根据髓腔大小，置入大小适当的新型股骨转子防旋髓内钉主钉。安装定位瞄准器，通过近端锁孔套筒向股骨头颈方向钻入1枚导针，正位透视导针位于股骨颈中下1/3，侧位透视导针位于股骨颈正中，针尖距关节面约1 cm。测量长度后，选择长度合适的螺旋刀片，将上钉扳手与螺旋刀片固定。沿导针行股骨外侧皮质扩孔，敲入螺旋刀片至合适位置，用六角扳手顺手柄凹槽进入主钉内，拧紧预装在髓内钉主钉内的螺帽使之卡入螺旋刀片旁，防止螺旋刀片退出或旋转，如需滑动固定，可逆时针回旋1/4圈。当螺旋刀片锁定后，可通过转动螺母实现骨折端的加压。定位远端锁孔套筒后钻孔，拧入长度合适的远端螺钉，安装主钉尾端螺帽。再次C臂机正、侧位透视确认骨折对位满意，内固定位置满意。生理盐水清洗切口，不放置引流，逐层缝合筋膜、皮下及皮肤层。

1.5 术后处理患者平卧，患肢用抬高垫抬高，切口冰敷。心电监护，吸氧，24 h内常规应用抗生素。术后第1天开始继续使用低分子肝素钠抗凝1周，并进行股四头肌锻炼，鼓励患者坐起，练习屈髋、屈膝运动。术后第3天开始在康复师指导下进行床旁站立，并逐渐使用助行器行走，患肢不负重，1个月后部分负重行走，3个月后逐渐负重行走。术后3个月后每月门诊复诊。

2 结果

手术时间30～70(45±8) min，术中出血量50～200(145±15) ml。1例术后1个月再次跌倒，导致主钉远端股骨骨折，患者放弃治疗失访；1例术后2个月死于心肌梗死；其余123例获得随访，时间6～12 个月。术后正、侧位X线片显示骨折复位及内固定位置满意。123例骨折均愈合，时间为9～12周。未出现感染、血管神经损伤、肺栓塞、内固定失效、股骨头切割等并发症，无髋内外翻畸形、患肢短缩。1例因骨折断端加压后螺旋刀片尾部较股骨骨面突出，对周围软组织造成激惹，引起疼痛不适，口服非甾体抗炎药治疗2周后缓解。术后3个月采用Harris评分评价髋关节功能:优85例，良33例，可4例，差1例，优良率95.9%。

典型病例见图1～3。

3 讨论

老年人通常合并多种内科疾病，如高血压、糖尿病、慢性支气管炎、冠心病等，股骨转子间骨折采用非手术治疗需长期卧床，可引起肺部感染、下肢深静脉血栓形成、尿路感染等严重的并发症，导致高致残率及致死率，手术治疗已成为主要趋势[2]。目前主流观点主张积极处理内科疾病，尽快手术治疗，尽早下床活动，减少卧床并发症的发生。

股骨转子间骨折的内固定方式有髓外固定和髓内固定，髓外固定(如动力髋螺钉)属于偏心的钉板固定系统，抗旋转能力不足，不适用于严重粉碎性骨折、逆转子间骨折的病例，动力髋螺钉治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折也具有较大风险[3]。目前临床上应用较多的髓内固定是股骨近端防旋髓内钉，其属于中心固定系统，具有良好的抗旋转性和角度稳定性，螺旋刀片通过压缩松质骨来增加固定强度，同时还不造成骨量丢失。股骨近端防旋髓内钉具有强大的支撑力及抗旋转能力，尤其适用于老年骨质疏松者、术中无法耐受长时间手术者以及股骨转子间粉碎性骨折患者[3]。但股骨近端防旋髓内钉也易出现一些并发症，如股骨头切割、螺旋刀片退出等，原因可能为螺旋刀片始终有一片刀刃朝上，而股骨颈骨折块由于不断进行的循环负重导致股骨头切割。岳晓东[4]报道，在股骨近端防旋髓内钉治疗的165例股骨转子间骨折患者中出现4例螺旋刀片部分退出。吴兴净 等[5]报道，在股骨近端防旋髓内钉治疗的47例老年股骨转子间骨折患者中，2例出现螺钉松动、退钉现象，原因可能与骨质疏松、术后过早负重、术者操作不熟练等有关。

新型股骨转子防旋髓内钉是在股骨近端防旋髓内钉的基础上进一步改进所制，有如下优点:① 新型股骨转子防旋髓内钉主钉外偏角5°，可从股骨大转子顶点置入；② 螺旋刀片上方刀刃削平，减少了因反复负重而导致刀刃切割股骨头的风险；③ 预装在主钉内的螺帽能有效防止螺旋刀片退出或旋转；④ 对骨折端的加压较股骨近端防旋髓内钉更有效，还可改成滑动加压固定；⑤ 螺旋刀片尾端与股骨外侧皮质平齐，减少了对周围软组织的激惹。注意事项:如果术中骨折端有分离，使用转动螺母予以骨折端过度加压，会造成螺旋刀片尾端较股骨外侧骨面突出，从而引起髋部不适。本组患者术后均早期下床活动，术后第3天开始在康复师的指导下扶助行器进行不负重行走；患者骨折均愈合，术后3个月逐渐负重行走。

新型股骨转子防旋髓内钉作为新一代股骨转子间骨折髓内固定系统，适用于大多数股骨转子间骨折，是一种安全有效、微创的内固定系统，具有操作简单、创伤小、出血少、手术时间短、固定牢固等优点。目前在临床上应用仍较少，近期效果满意，远期并发症及不良反应仍需大量的临床研究和观察。