两种方法治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较

冯殿发，崔采云

老年股骨转子间骨折患者易发生创伤性内环境紊乱、负氮平衡、肺部感染、静脉血栓栓塞等并发症，病死率较高。2016年1月～2017年12月,我们采用闭合复位股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定和人工股骨头置换(AFHA)治疗92例老年股骨转子间骨折患者，效果良好，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组92例，男54例，女38例，年龄75～93岁。骨折Evans-Jensen分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型38例，Ⅳ型32例，Ⅴ型12例。均为闭合骨折。受伤原因：跌倒摔伤72例，交通伤16例，其他伤4例。合并伤：其他部位骨折12例，颅脑外伤5例。按治疗方法不同将患者分为PFNA组和AFHA组。① PFNA组：50例，男30例，女20例，年龄75～91(82.24± 5.39)岁；骨折Evans-Jensen分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型20例，Ⅳ型18例，Ⅴ型6例；伤后至手术时间3～10(5.92±2.03)d。② AFHA组：42例，男24例，女18例，年龄75～93(82.90±4.87)岁；骨折Evans-Jensen分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型18例，Ⅳ型14例，Ⅴ型6例；伤后至手术时间3～9(5.74±1.73)d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 术前准备入院后完善相关术前检查，围手术期行抗凝治疗，患肢予皮肤牵引。

1.3 手术方法腰硬联合麻醉。① PFNA组：患者仰卧位。在牵引床协助下对患肢进行闭合复位，对复位困难者可辅助小切口复位。在股骨大转子上方5 cm处做纵行切口，分离肌肉组织，触摸到大转子顶点并插入导针。C臂机透视见导针通过骨折线，在导针引导下扩髓，置入主钉。在定位套筒的帮助下向股骨颈打入导针，C臂机透视导针位于股骨颈中下1/3处，在导针引导下置入螺旋刀片并锁定。安装定位器，在股骨远端打入锁定螺钉，C臂机透视螺钉在位。冲洗止血，逐层缝合切口。② AFHA组：患者侧卧位，患肢位于上方。取后外侧入路，显露关节囊，沿髋臼边缘T形切开，注意以粗丝线吊起关节囊边缘，便于关闭切口时修复关节囊。用取头器取出股骨头，摆锯修整股骨颈残端，保留至小转子上方1 cm处。盒式骨刀开口，髓腔锉逐次扩髓，注意清洗髓腔，预防脂肪栓塞。插入假体柄，注意前倾角。安装人工股骨头，复位髋关节，检查髋关节松紧度及活动度。冲洗止血，逐层缝合切口。

1.4 术后处理规范使用抗菌药物，12 h后在镇痛泵帮助下开始行髋关节活动度和肌力练习。有自主排尿意识后拔除导尿管。PFNA组X线片复查显示骨折线模糊、有骨痂形成时开始拄拐下地部分负重行走；AFHA组术后疼痛缓解后，在助行器帮助下或家人搀扶下尽早下地部分负重行走。

1.5 观察指标与疗效评价记录术后疼痛VAS评分、留置导尿管时间、部分负重时间。观察术后3周内肺部感染、尿路感染、下肢深静脉血栓形成(DVT)、压疮等并发症发生情况。术后3个月和末次随访时采用Harris评分评价髋关节功能。

2 结果

患者均获得随访，时间8～12个月。

2.1 两组VAS评分比较术后第3天VAS评分PFNA组为1～4 (2.12±0.77)分，AFHA组为1～4 (2.09±0.82)分，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组留置导尿管时间比较留置导尿管时间PFNA组为1～3(1.76±0.59) d，AFHA组为1～3(1.62±0.66) d，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组部分负重时间比较部分负重时间PFNA组为28～56(42.56±7.98) d，AFHA组为3～14(7.67±3.00)d，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组并发症比较术后3周内， PFNA组发生肺部感染5例，尿路感染5例，DVT 4例，新发压疮2例，并发症发生率32.00%； AFHA组发生肺部感染3例，尿路感染3例，并发症发生率为14.28%；两组并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 两组髋关节功能Harris评分比较术后3个月，髋关节Harris评分AFHA组为65～75(67.14±4.00)分，PFNA组为35～60(47.20±7.96)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访时，髋关节Harris评分PFNA组为65～80(71.40±3.65)分，AFHA组为65～80(72.38±4.31)分，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.6 两组典型病例见图1～6。

3 讨论

3.1 老年股骨转子间骨折治疗重点老年股骨转子间骨折患者基础疾病多、耐受能力差，治疗此类患者需要迅速稳定生理状态、终止病理生理反应，要求术式简单、切口小、卧床时间短，从而促进早期康复、减少并发症的发生、降低病死率。对关节功能恢复要求不宜过高，应以生活自理或便于护理为目标。

3.2 闭合复位PFNA治疗闭合复位是股骨转子间骨折的经典治疗方法，配合内固定治疗能够取得满意的临床效果。PFNA属于微创髓内固定系统，具有手术切口小、手术时间短、术中出血量少等优点[1]。对于复位困难的患者，可辅助小切口开放复位；对于外侧壁缺损的患者，以钢板或张力带重建外侧壁，避免后期内固定失败。但此类操作在外侧壁投影处增加了切口，延长了手术时间，增加了出血量，一定程度上抵消了闭合复位PFNA内固定的微创优势，且限制了早期负重，导致患髋功能恢复时间延长。本研究中，采用闭合复位PFNA内固定治疗的患者负重时间较长，早期髋关节功能恢复相对较差。由于长期卧床增加了护理难度和并发症的发生风险，使并发症发生率增高，且多为肺炎、DVT、压疮等与长期卧床有关的并发症。

3.3 AFHA治疗以AFHA为代表的关节置换术是治疗老年股骨转子间骨折的另一种方法。优点是允许早期负重和功能锻炼，缩短了卧床时间、降低了并发症的发生率，有助于早期运动功能的提高。本研究中，AFHA组部分负重时间短、并发症发生率低、早期髋关节功能恢复较好，提高了生存质量。由于老年患者翻修机会小，对于 Evans-Jensen分型Ⅲ～Ⅴ型的非稳定性骨折，笔者选用加长柄或骨水泥型假体，能够有效增加假体固定牢固性，减少假体松动、下沉，获得良好疗效。对于外侧壁破损严重的患者，先以张力带技术重建外侧壁，不仅有利于假体插入，同时能有效提高假体稳定性。随着假体设计的革新、手术技巧的成熟与手术入路的发展，AFHA的手术时间逐渐缩短、出血量逐渐减少，扩展了该术式的使用范围。

综上所述，闭合复位PFNA内固定和AFHA在治疗老年股骨转子间骨折时均能取得满意的临床效果，但后者早期下床负重时间更早，并发症更少，术后早期髋关节功能恢复更好。