产程管理与产程中转剖宫产研究进展

刘 芳 综述 王 欣 审校

剖宫产是处理难产、挽救产妇和胎儿生命的较安全有效的措施，但同时剖宫产会导致母婴发病率增高甚至是死亡。有证据表明，剖宫产分娩的产妇死亡风险比阴道分娩高3倍，尽管总体发生率很低[1]。与阴道分娩的产妇相比，剖宫产分娩的产妇心脏骤停的发生率增高5倍(0.19%和0.04%)，感染发生率增高3倍(0.60%和0.21%)，伤口血肿发生率增高4倍(1.3%和0.27%)[2]，足月新生儿呼吸窘迫发生率更高。近几十年来，各个国家和地区的剖宫产率均呈现上升趋势，根据121个国家的数据趋势分析显示，1990-2014年，全球平均剖宫产率增长了12.4%(6.7%～19.1%)，年均增长率为4.4%；最大的绝对增长发生在拉丁美洲及加勒比(19.4%，22.8%～42.2%)，其次是亚洲(14.1%，4.4%～19.5%)[3]；最新数据表明，我国剖宫产率由2008年的28.8%增高到2014年的34.9%，2018年则达到36.7%[4]。然而，剖宫产率的上升并不能降低围产儿病死率；相反，新生儿重症监护病房入院率随着剖宫产率的增高而增高[5]。国际妇产科联合会(FIGO)正在呼吁政府机构、专业组织、妇女团体等的帮助，以减少不必要的剖宫产手术。剖宫产包括计划剖宫产和中转剖宫产，后者指在试产过程中出现异常情况改行剖宫产。产程中转剖宫产是解决难产的重要途径，但同时也比计划剖宫产具有更大的风险，包括更多的产后出血、子宫切口裂伤、感染、新生儿呼吸窘迫和窒息等[6]。笔者主要讨论产程管理模式和干预措施与产程中转剖宫产的关系，讨论降低产程中转剖宫产率的有效措施，以减少不必要的剖宫产。

1 产程管理模式改变

旧产程标准以宫颈口扩张3 cm做为潜伏期与活跃期的分界，2014年美国妇产科学院和母胎医学会将分娩的活跃期定义为从6 cm开始[7]。我国自2014年起使用新产程标准，认为潜伏期延长(初产妇>20 h，经产妇>14 h)不作为剖宫产指征；破膜且宫口扩张≥6 cm后，如宫缩正常且宫口停止扩张≥4 h可诊断为活跃期停滞[8]。一项研究显示，新产程标准实施以后产程中转剖宫产率总体下降；且剖宫产指征存在很大差异，旧产程组中产程时限异常是剖宫产的首位指征，新产程组中胎儿窘迫成为剖宫产首位指征[9]。美国宾夕法尼亚州的一项研究调查了新产程标准在初产妇中的实施情况，他们发现新产程标准实施以后，剖宫产率从26.9%下降至18.8%，因宫颈口扩张停止导致的剖宫产率从7.1%下降至1.1%[10]。可见，新产程标准的实施给予产妇更长时间试产，使得部分以前因产程进展缓慢行剖宫产的产妇最终实现自然分娩。但同时，Rosenbloom等[11]进行了一项新产程管理指南与剖宫产模式的前瞻性研究，通过对2010—2014年华盛顿大学医学院所有孕37周及以上的正常单胎无剖宫产史的产妇进行研究发现，虽然实施新产程标准，该机构的剖宫产率并未下降(2010年剖宫产率为15.8%，2014年为17.7%)，剖宫产指征也无明显变化，始终是可疑胎儿窘迫居首位，其次是产程停滞；他们分析了本次研究结果出现的原因，此次研究人群平均BMI是32.1 kg/m2，肥胖产妇的产程更长[12]。由此可见，新产程标准并不适用于全体孕产妇，针对不同情况产妇的产程管理，还应采取不同的管理办法。

实施新产程管理模式后，潜伏期延长已不作为剖宫产指征，但有研究表明潜伏期延长的初产妇更可能进行紧急剖宫产[13]；另一项对10 677名产妇的研究中，研究人员发现潜伏期越长，最终进行剖宫产的概率越大；随着潜伏期延长，产后出血、绒毛膜羊膜炎、输血发病率增高；新生儿不良结局发生率变化不大[14]。

2 产程中分娩干预措施

2.1 人工破膜 人工破膜是加速产程进展的常见干预手段，可以早期识别羊水异常，通过增加内源性前列腺素的释放，某种程度上减少了缩宫素的使用。但是同时可能增加了产时感染的发生，以及因脐带受压或脱垂而导致的胎儿窘迫。Battarbee等[15]认为，足月分娩初产妇引产期间行人工破膜与较低的中转剖宫产率有关[15]。Ghafarzadeh等[16]发现，早期人工破膜(宫口扩张≤4 cm)可以显著缩短分娩时间，减少产程中转剖宫产率、胎盘早剥和难产。也有研究结果显示，与早期人工破膜(宫口扩张3～5 cm)相比，晚期人工破膜(出现特定适应症)的产程中转剖宫产率增高(43.3%与20%)[17]。因此，可以认为，一方面人工破膜可能通过对羊水性状的了解，使得羊水Ⅲ度的孕妇在进入产程之前，即接受了剖宫产；另一方面，破膜增加了内源性前列腺素的释放，加强宫缩，利于胎儿在中骨盆旋转和俯屈，减少了因头盆不称导致的中转剖宫产。

2.2 应用缩宫素 部分产程进展缓慢或停滞是因为宫缩乏力所致，在新产程管理模式中也根据宫缩情况将产程进展的标准进行区分。Boujenah 等[18]制定了合理化使用缩宫素方案：即孕37周及以上单胎头位的初产妇在自然分娩(宫颈管已消且宫口扩张≥3 cm)过程中，当子宫口扩张停止≥1 h或宫口完全扩张后产程停滞≥1 h时，给予缩宫素初始速度为2.5 mU/min，间隔30 min增加2.5 mU/min至出现规律宫缩(10 min宫缩3～5次)，直到宫口恢复扩张或完全扩张；分别在2015年未实施此方案、2016年向医院工作人员建议使用此方案和2017年以书面形式要求使用此方案，他们发现缩宫素使用率逐年递减，分别为69.2%、39.8%、31.9%；剖宫产率也逐年下降，分别为12%、11.6%、8.5%。Rossen等[19]也研究了更合理使用缩宫素方案与分娩的关系，发现缩宫素使用率从34.9%下降至23.1%，紧急剖宫产率从6.9%降低至5.3%，因胎儿窘迫进行的剖宫产由3.2%下降至2.0%；他们认为应用缩宫素的频率下降与整体紧急剖宫产率和因胎儿窘迫引发的剖宫产减少有关。滥用缩宫素可能会增加子宫过度活动，过频、过强的宫缩增加了胎儿窘迫的风险。有研究表明增加子宫活动会增加胎儿出生时酸中毒的风险[20]。Heuser等[21]进行的一项涉及50 000多例分娩的多中心研究分析得出，宫缩过频过强的发生率为10.7%，约1/4 宫缩过频过强发生了胎心率的变化，发生宫缩过频过强的产妇进行剖宫产的可能性比未发生宫缩过频过强的产妇高1.16倍；并且发现使用缩宫素引起宫缩过频过强的发生率加倍，缩宫素剂量与宫缩过频发生相关。因此，临床上应合理规范化使用缩宫素，以期减少医源性的胎儿窘迫和中转剖宫产。

缩宫素是分娩过程中常见药物，在所有产科诉讼中约有一半涉及滥用缩宫素[22]。产程中过度使用缩宫素可能增加产后出血的风险；来自瑞士的一项调查了1993-2014年产后出血及影响因素的研究结果也提示，缩宫素过度使用是产后出血的影响因素[23]。也有研究结果显示，分娩期间使用缩宫素可能是严重产后出血的独立危险因素[24]。缩宫素的使用是为了加强子宫收缩，但产程中不适当使用缩宫素可能引起缩宫素受体脱敏[25]，导致分娩后子宫对缩宫素刺激的反应性下降，从而增加了因宫缩乏力导致的产后出血。有研究显示，在整个大型卫生系统中实施标准化的低剂量缩宫素给药方案，减少了医疗事故索赔，减少了相关的胎心率异常问题，更加令人惊讶的是，这次研究的剖宫产率从24%下降至21%[26]。因此，使用缩宫素以生理上维持子宫收缩的最低剂量为最佳，这涉及到缩宫素滴注速度和浓度；产程中更加合理地使用缩宫素能够降低中转剖宫产率。

3 胎心监护和胎儿窘迫

胎心监护是产程中监测胎儿宫内状况的常见有效方法，2015年胎心监护应用专家共识[27]将产时胎心监护定义为Ⅲ级分类，最常见的误读是将处理后可以恢复的Ⅱ类图形当作Ⅲ类图形过度诊断为胎儿窘迫。Roy等[28]进行了一项关于胎儿心动描记图像(cardiotocography CTG)检测胎儿窘迫的前瞻性研究，观察了≥36周分娩的3148名产妇，有217例在产程中因可疑胎儿窘迫实行了剖宫产，最常见的胎儿心率异常是持续性心动过缓(106例(48.8%))，其次是晚期减速(38例(17.5%))和胎心变异性下降17例(7.8%))；而这217例中，有33例(15.2%)新生儿5 min阿氏评分<7，13例(5.9%)新生儿脐血PH<7.10，33例(15.2%)新生儿需要入住重症监护病房，184例(84.8%)新生儿未显示任何不良后果；因此他们认为CTG检测到的可疑胎儿窘迫与不良新生儿结局没有太大的相关性，所以并不推荐产程中连续使用胎心监护。目前临床上应用的“三级胎心率系统”由国立儿童健康与人类发展研究所(NICHD)工作组在2008年首次创建和发布[29]；对一份胎心监护的充分解读需要描述宫缩、胎心率基线和变异、胎心率加速或减速；Ⅰ类胎心监护表示胎儿状况良好；Ⅲ类胎心监护出现时需要立即宫内复苏或终止妊娠；Ⅱ类胎心监护出现时不需要尽快结束分娩，但是需要综合其他因素评估并持续监护，改善子宫胎盘灌注可能转变为Ⅰ类监护。NICHD工作组也强调了不能单纯地就胎心监护进行判断，随着时间的推移和子宫活动趋势和变化也很重要。

对于已经破膜(自然或人工)的产妇，我们还可以通过羊水性状推测胎儿情况。据报道，胎粪污染羊水(meconium staining of the amniotic fluid, MSAF)的发生率为9.2%～20.4%[30, 31]。MSAF的产妇胎儿窘迫发生率和剖宫产分娩率更高，新生儿呼吸系统疾病发病率也更高[32]。胎膜破裂时存在MSAF(原发MSAF)通常被认为是胎儿窘迫的迹象，Tairy等[33]比较了产程中原发MSAF与继发MSAF(产程中羊水由清亮转变为胎粪污染)的妊娠结局，结果显示继发MSAF的中转剖宫产率、阴道助产率及新生儿不良结局发生率均较原发MSAF高。也有研究发现MSAF与胎心率异常、产时发热、阴道助产及剖宫产分娩增加有关，与新生儿复苏需要、阿氏评分较低、新生儿高死亡率的发生有关，随着羊水浑浊和黏稠度的进展，风险增加[34]。

在产程中出现可疑胎儿窘迫(胎心率异常或羊水异常)时，临床医师为了确保母婴安全常常选择尽快让胎儿娩出，可能过度积极地采取了剖宫产的方式；因为采取医疗干预措施的目标不仅仅是降低母婴死亡率，更多的是为了保证母婴的安全，降低各种疾病的发生风险。因此需要对产程中胎心率变化和羊水异常情况进行更多的讨论和研究，从而提供更加全面准确的思路来帮助临床上对胎儿窘迫的识别和诊断。

4 分娩镇痛

产痛伴随着人类的繁衍，一些产妇因无法耐受产痛而产生焦虑，即所谓“疼痛-焦虑-难产”综合征。分娩镇痛的出现显然很大程度上削减了产妇对分娩的恐惧，增加了自然分娩的成功率。但曾有研究显示，55%的产科医师认为硬膜外分娩镇痛是剖宫产率增加的危险因素[35]。一项为期5年的研究探讨了潜伏期早期应用硬膜外分娩镇痛与孕产妇和新生儿结局，这项研究将12 793名要求分娩镇痛的初产妇随机分为早期实施分娩镇痛(宫口扩张>1 cm)和延迟实施分娩镇痛(宫口扩张>4 cm)两组，两组剖宫产率没有明显差异，并且早期实施分娩镇痛没有延长分娩持续时间[36]。也有研究表明，早期硬膜外镇痛(宫口扩张≥1 cm)不会增加剖宫产风险，连续应用低剂量硬膜外镇痛药或间歇性硬膜外镇痛药推注不会延长第二产程分娩时间或影响母婴结局[37]。2013年发表的一篇文章(包括了16项分娩镇痛与产时发热的关系的研究)分析显示，几乎所有研究发现应用分娩镇痛的产妇产时发热的发生率比没有应用分娩镇痛的产妇高[38]。这一现象的机制尚且不清楚，较为公认的理论是非感染性炎性因子的释放改变了体温调节的机制，可能增加了因产时发热为指征的剖宫产。总体来说，椎管内镇痛不增加因产程延长为指征的剖宫产，但会增加产时发热的发生率，并相应增加了无法排除宫内感染的产时发热为指征的中转剖宫产。

5 产妇一般情况和妊娠合并症或并发症

孕产妇本身的客观因素影响产时中转剖宫产的发生，如产妇年龄、身高、体重指数、产次等；年龄较大的初产妇产程中发生紧急剖宫产的风险比年轻产妇更高[39]。有研究显示因产程停滞或头盆不称进行的原发剖宫产率随着体重指数的增高而增高，活跃期以前中转剖宫产率也随着体重指数的增高而增高[40]。较少人关注的妊娠中期宫颈长度可能也影响产程中剖宫产，有研究显示初产妇中妊娠中期子宫颈长度越长，产程中转剖宫产的风险越高[41]。最常见的妊娠合并症如妊娠糖尿病与妊娠高血压疾病也影响产程中转剖宫产；妊娠糖尿病产妇发生羊水异常、胎膜早破、病理性妊娠、难产和中转剖宫产可能性增加[42]。妊娠高血压疾病是足月分娩产妇剖宫产的危险因素[43]。因此，在降低中转剖宫产率的工作中，体重指数较高的产妇和有妊娠期合并症或并发症的产妇是重要的目标人群，我们应更多地关注这类人群的孕期管理和产时管理。

综上所述，我们对产程管理模式和干预措施等方面进行探讨，其最终目的是减少母儿并发症，改善围产结局。从孕期管理和保健开始就应给予孕产妇合理的建议，如体重管理、妊娠合并症及并发症的控制、疏导孕产妇恐惧焦虑情绪等；产程中适时进行人工破膜、避免过度使用缩宫素，结合产妇情况准确判读胎心监护，适当给予分娩镇痛。分娩过程中孕妇及胎儿的情况千变万化，实施剖宫产的必要性以及实施剖宫产的最佳时机仍然需要综合多方面因素考虑，同时也需要临床医师对孕产妇及胎儿进行更多的评估和更精准的判断。