MuSK抗体阳性的重症肌无力诊断及治疗最新进展

武卫周，员丽娜，路 美 综述 刘永兰 审校

重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是一种由神经-肌肉接头传递功能障碍引起的，以疲劳性肌无力为临床症状的获得性自身免疫性疾病[1]。其发病机制是患者血液中出现针对位于神经肌肉接头重要蛋白的相关抗体，主要包括抗乙酰胆碱受体抗体(anetylcholine receptor antibody, AChRAb)、肌肉特异性酪氨酸激酶抗体(muscle specific tyrosine kinase，MuSK)、低密度脂蛋白受体相关蛋白4抗体(low-density lipoprotein receptor-related protein 4 antibody, LRP4 Ab)等[2, 3]。80%～90%的MG是由AChRAb介导的，MG中5%～10%为抗MuSK抗体阳性[4]。由于其抗原抗体不同，MuSK-MG在致病机制、临床表现上与传统的抗AChR抗体阳性重症肌无力(AChR-MG)存在较大差别，两者检测诊断及治疗方法也不尽相同。笔者就近年来MuSK-MG诊断及治疗进展进行综述，旨在提高MuSK-MG患者的诊治效果。

1 诊断进展

1.1 临床特点 MuSK是一种选择性表达于骨骼肌细胞表面，分子量为110 kd的跨膜蛋白质[5]。位于肌细胞和神经细胞间的突触后膜，对神经-肌肉接头发育、成熟及神经电生理信号的传递有重要作用[6]。MuSK-MG血清中MuSKAb以IgG4为主，IgG1和 IgG3仅为少量，不能激活补体系统，其发病机制主要是通过抗原抗体反应，阻碍内源MuSK蛋白功能[7]。患者体内血清中如存在MuSKAb，可与MuSK胞外区结合，抑制AChR聚集相关蛋白的功能，影响AChR聚集到突触后膜，导致神经肌肉传导受损。据文献[8]报道，MuSKAb阳性率与地区、种族密切相关，欧美人群中较高，我国北方地区明显高于南方。MuSK-MG患者女性居多，发病高峰在40岁，60岁以上罕见[9]，通常为急性或亚急性起病，起病时一般症状较重，临床分型多为全身型。肌无力的分布与AChR-MG有明显不同，受累肌肉集中在延髓肌、吞咽肌、颈肌和舌肌，临床表现主要为发音障碍、吞咽困难、舌肌萎缩、抬头困难等，单纯以眼部症状首发的患者较少见，极少伴有胸腺瘤。病程进展迅速，在起病几周内会出现呼吸肌麻痹、肌无力危象，且肌无力危象发生率可高达25%～48%[10]。

1.2 辅助检查

1.2.1 自身抗体检测 实验室血清抗体检测是诊断MG的首选方案[11]。超过80%的MG患者血清中可以检测到AChRAb，对诊断AChR-MG具有重要意义，但抗AChRAb阴性并不能排除MG。相关研究发现抗AChRAb阴性的MG患者中40%～70%左右可以查出MuSKAb[12]。检测到MuSKAb的患者一般都会出现典型的MuSK-MG临床症状，而且MuSKAb 的滴度变化与 MuSK-MG患者的临床症状严重程度具有一定的相关性[13]。一旦患者血清中检测出抗MuSKAb阳性，即可诊断MuSK-MG，同时还可以定性疾病的严重程度。目前，临床上检测抗MuSKAb的方法包括放射免疫沉淀试验(radioimmunoprecipitation assay，RIPA)、酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)、细胞荧光染色法(cell-based fluorescent immunostaining assay，CBA)等。目前，RIPA是检测MG患者血清中抗MuSKAb最普遍的方法，可直接用125I标记人的MuSK胞外区多肽段作为检测抗原[14]。此检测方法敏感度高、特异性强，可以精确检测抗体滴度，但需要一定的实验条件，并且可能会产生一定的放射污染。ELISA操作简便、快速，被广泛应用于抗原抗体的检测，主要通过固定抗原捕获游离的待测抗体，使酶联抗体捕获待测抗体，形成“固定抗原-待测抗体-酶联抗体”复合物，从而被检出。Hoch等[15]应用 ELISA检测到了 MUSK-Ab，并逐渐改进检测方法，使其敏感性得提高。CBA是近年来新开发的利用表达自身抗原的细胞系进行的一种免疫细胞化学分析方法，敏感性高于RIPA，能检测出常规检测方法无法检测出的自身抗体，但不能进行抗体滴度的检测。不同检测方法可影响MuSK-MG的诊断结果，ELISA法检测MuSKAb的假阳性率比RIPA高，因此采用RIPA检测MuSKAb可使假阳性率下降。

1.2.2 药物学检测 抗胆碱酯酶药物试验是检测MG的重要方法，包括新斯的明试验和滕喜龙试验。(1)新斯的明试验：肌内注射新斯的明1 mg，20 min后肌无力症状明显减轻者为阳性；(2)滕喜龙试验：滕喜龙是短效的胆碱酯酶抑制药，可延长神经-肌肉接头处乙酰胆碱的作用时间，缓解肌无力症状。静脉注射滕喜龙后30 s～10 min即可观察到肌无力症状有明显缓解。这两种药物试验对眼肌型MG患者检测效果明显，但对MuSK-MG患者不敏感，阳性率仅为50%～70%，可能与MuSK-MG的发病机制有关，另外试验还可能加重肌无力症状，并产生严重的毒蕈碱样不良反应[16]。因此，怀疑MuSK-MG时，应谨慎使用抗胆碱酯酶药物试验。

1.2.3 电生理学试验 神经肌肉电生理检查是诊断MuSK-MG最客观的方法。主要分为重复神经电刺激(repeating nerve electric stimulation，RNES)和单纤维肌电图(single fibre electromyography，SFEMG)[17]。RNES是利用低频(2～5 Hz)超强重复刺激神经干，第1发和第5发电流刺激后肌肉动作电位衰减率超过10%，具有诊断意义，其操作简单，可反复多次检查，对诊断突触前膜和后膜的病变有重要意义。30%～86%的MuSK-MG患者行RNES会出现波幅明显降低，且与病情轻重相关[18]，但需要注意RNES对不同神经、不同部位的MuSK-MG的诊断敏感性不同，对肢体远端肌肉的敏感性较低(阳性率12%～57%)，但对近端肌肉尤其是面部肌肉的诊断灵敏度较高(阳性率75%～85%)[19]。SFEMG是通过特殊的单纤维针电极测量并判断同一运动单位内的肌纤维产生动作电位的时间是否延长来反映神经-肌肉接头处的功能。SFEMG对MuSK-MG患者的检测敏感度高于RNES，能客观评价病变的严重程度和对治疗的反应。临床上对RNES检查阴性者，可应用SFEMG进一步检查。但SFEMG检查对操作者检测技术及患者的配合程度要求较高，所以部分医疗机构尚未开展此技术，因此，RNES仍为临床的常用方法。

2 治疗进展

2.1 胆碱酯酶抑制药(cholinesterase inhibitors,ChEI) ChEI通过抑制胆碱酯酶，减少Ach的水解，缓解神经-肌肉接头间的传递，增加肌力。服用时应从小剂量开始，逐步加量，以能维持日常起居为宜。临床上最常用的胆碱酯酶抑制药为溴吡斯的明，成人每次口服60～120 mg，3～4次/d，饭前服用，2 h达高峰，作用时间为6～8 h，作用温和、平稳，不良反应小。但ChEI对MuSK-MG患者的疗效差，短期有效率为20%，长期有效率仅为13%，而且在服药过程中，20%的患者容易出现毒蕈碱样不良反应(瞳孔缩小、心动过缓、多汗、腹泻等)，甚至发生胆碱能危象，所以临床应用较少[4, 20]。

2.2 糖皮质激素(glucocorticoid，GC) 是治疗MuSK-MG的首选药物，可抑制自身免疫反应，缓解神经-肌肉接头的传递功能。治疗方法可分为大剂量冲击疗法和小剂量递增疗法。大剂量冲击疗法：甲泼尼龙1000 mg/d，连用3 d后逐渐减量, 后改为醋酸泼尼松，晨顿服，病情稳定后逐渐减量至最低有效剂量。在冲击治疗初期，部分患者有病情加重现象，甚至出现危象，应密切观察患者的一般情况。小剂量递增疗法：醋酸泼尼松20 mg/d，晨顿服，每3 d递增5 mg，直到足量(60～80 mg)，待症状稳定缓解4～5 d，逐渐减量至20 mg/d。MuSK-MG患者对激素治疗的反应快、效果好，大部分患者早期接受激素治疗后症状能达到完全稳定缓解[12]。但长期应用激素治疗，易发生上消化道出血、血糖升高及股骨头坏死等不良反应，应给予积极治疗。

2.3 免疫抑制药(immunosuppressant,IS) (1)硫唑嘌呤：是抗嘌呤代谢药，通过减少核酸的合成而干扰T细胞和B细胞的活化和增殖[21]。适宜用于激素治疗效果不好或不能耐受激素治疗的患者。初始服用应从小剂量开始，逐渐增量，儿童每日1～2 mg/kg，成人每日2～3 mg/kg，分2～3次口服。用药后3～6个月起效，治疗有效率70%～90%。与单独治疗相比，硫唑嘌呤与泼尼松联合治疗效果好，缓解时间长，不良反应少。硫唑嘌呤服用量过大会出现白细胞减少、恶心、呕吐、肝毒性等不良反应，因此，在服用过程中要注意监测血象和肝功。长期使用硫唑嘌呤可能增高恶性肿瘤的发生率，这与服用剂量和服用时间有关，推荐给予最小有效维持剂量。(2)环孢菌素A：对细胞免疫和体液免疫均有抵制作用，通过阻滞CD4T 细胞及白介素 2 受体相关蛋白的合成起到免疫抑制效果。主要用于因糖皮质激素或硫唑嘌呤无效或不能耐受者。口服剂量2～4 mg/(kg·d)，3～6个月起效，疗效与硫唑嘌呤基本一致，不良反应较硫唑嘌呤少，早期与激素联用，疗效显著。在使用过程中，应根据血浆环孢菌素A药物浓度调整其用量。主要不良反应有贫血、震颤、多毛症、肾毒性等，服药期间应每月监测一次血常规、肝肾功能。(3)环磷酰胺：与糖皮质激素联用可显著缓解肌无力症状，并可在6～12个月减少激素用量。成人静脉滴注400～800 mg/周；或口服100 mg，2次/d，总量10～20 g。大剂量使用会产生骨髓抑制、白细胞减少、出血性膀胱炎等不良反应，每次注射前需复查血常规和肝功。其他一些免疫抑制药包括吗替麦考酚酯、依那西普、他克莫司等，在临床治疗中都起到了一定作用，但不作为一线用药。由于ChEI对MuSK-MG疗效较差，所以超过95%的MuSK-MG 患者采用免疫抑制药治疗[22]。

2.4 血浆置换(plasma exchange, PLEX) PLEX可有效清除MuSK-MG患者血浆中的病原因子抗体和免疫复合物，从而缓解肌无力症状。每次血浆置换量为2000 ml，第1周隔日1次，共3次，若症状缓解不明显，可每周1次，连用5～7次。此方法起效快，近期疗效好，尤其是对MuSK-MG急性加重期、肌无力危象患者疗效更加显著，但维持时间仅为1～2个月。随着病情发展，抗体水平增高，症状易复发且易发生低血压、抽搐、感染及静脉血栓形成等不良反应。

2.5 注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIG) IVIG是利用乙醇冷冻沉淀法从人的混合血浆中分离出纯化的免疫球蛋白，静脉注射到患者体内的方法。标准剂量为静脉滴注0.4 g/(kg·d)，5 d为1个疗程。对大多MuSK-MG患者，IVIG的有效率仅为19%～44%，低于PLEX(51%～91%)，对MuSK-MG患者急性加重期疗效明显[23]。IVIG疗效持续时间短(维持时间为6周)，与免疫抑制药联合应用，可提高治疗效果并延长持续时间。

2.6 利妥昔单抗(rituximab,RTX) RTX是通过基因重组技术研制的针对B淋巴细胞表面CD20抗原的人鼠嵌合型单克隆抗体[24]。RTX多用于类风湿关节炎(RA)、特发性血小板减少性紫等自身免疫性疾病，疗效显著[25, 26]。近年来，相关研究将RTX用于治疗MuSK-MG患者，可降低复发风险并减少肌无力危象的发生次数[27]。2013年，Keung等[28]采用RTX治疗9例难治性MuSK-MG患者，采用剂量为375 mg/(m2·周)，4周为1个疗程，间隔6个月，共治疗2～5个疗程，结果显示所有患者临床症状明显减少，而且治疗期间不良反应较少。说明RTX治疗难治性MuSK-MG具有良好有效性和安全性。2019年Topakian等[29]利用RTX治疗MG患者，结果显示MuSK-MG组和 AchR-MG 组分别有10/14例(71.43%)和14/39例(35.90%)患者达完全稳定缓解，而且治疗期间未见严重不良反应。此结果提示与 AchR-MG 患者相比，利用RTX治疗MuSK-MG 患者临床症状得到了明显缓解，还大大减少了免疫抑制药或激素口服剂量。目前RTX治疗MG的这些不良反应，只出现在AChR-MG患者中，而尚未在大样本MuSK-MG患者中得到证实。

MuSK-MG较少伴有胸腺病变，多数患者行胸腺切除术后症状缓解不明显，疗效较差。因此，不推荐MuSK-MG患者行胸腺切除[30]。MuSK-MG作为一种自身免疫性疾病，其发生受遗传、环境、种族等多方面影响，目前临床还未找到针对MuSK-MG诊断及治疗特效的方法。随着对MuSK-MG发病机制的深入研究，检测方法的更新，相信MuSK-MG患者的诊治效果将有明显提高。