日本医养结合的制度及借鉴

郭豫学，鲁丽萍，张彩霞

（1.甘肃省第三人民医院，甘肃 兰州 730020；2.兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000）

2018年11月19日至12月19日，甘肃省第三人民医院组队赴日本研修学习医养结合制度，期间参观了南多摩医院、南野医院、永生医院和认知症对应型养老院。通过课堂授课、专家座谈、实地考察和现场观摩等多种教学形式，初步了解了日本的医疗保险、介护保险制度以及应对老龄化问题的对策，并对家庭访问有了新的认识。在学习与交流中深切感受到中日两国之间护理工作尤其是医养结合工作的差异。

1 总体情况

1.1 日本的老龄化状况日益严峻

日本国土面积有37.8万平方公里，管辖47个都道府县（相当于我国的“省、直辖市和自治区”），共有人口1.27亿，其中，65岁以上高龄人口占27.7%。日本在1970年就已进入老龄化社会，比我国早40年。预计到2060年，65岁以上人口比例将达到38.4%。老年阿尔兹海默病患者从2012年的462万人（占高龄人口的15%），预计到2025年将增加到700万人（占高龄人口的25%）[1]。少子化、老龄化等问题日益严峻，使得日本老龄人口医疗和养老服务面临巨大的压力。

1.2 日本的社会保障制度非常完善

日本的社会保障制度主要由医疗保险、年金保障（保险养老）、福祉保障（生育、伤害、救助等保险）和介护保险（长期护理保险）四部分组成，实行“国民皆保险制度”，即人人享有社会保障，1961年已实现国民保险全覆盖。2017年，日本全国社会保障总费用为32 973亿日元（折合人民币1 982亿元），其中医疗占35.8%、年金占35.8%、福祉占18.9%、介护占9.5%，社会保障总支出占国民生产总值的29.79%[2]。

1.3 日本的医疗服务有着完备的体制保障

一是日本实施严格的医师准入制度。医疗服务主要依靠民间机构提供，既保证了效率，也最大限度地实现了医疗资源优化配置。国家规定，大学附属医院的医生在一周之内可以到基层医院去兼职2天，这样既解决了医生收入低的问题，也解决了基层医院高水平医生短缺、实现同质化的问题。二是日本实行医药分家制度。医生开了处方后，患者可到任何药店买药。三是日本非常重视疾病早期筛查预防。各地保健中心定期提醒国民参加体检预防筛查，防止拖成大病耗费医疗费用支出。

据2018年全球195个国家医疗保健质量排名，日本排名第十二。但从医疗质量得分看，日本仅次于瑞典，排名第二。在世界卫生组织的全球医疗水平评比中，日本连续多年稳居第一。目前，日本每千人有病床数13.7床，远高于世界均值3.7床，高居世界第一。2017年女性平均寿命为87.14岁、男性平均寿命为80.98岁，出色的医疗体制是日本成为世界最长寿国家的重要保障。

2 日本医养结合的基本情况

2.1 政府对老年医养服务高度重视，为医养结合的推行提供了坚实的制度保障

2.1.1 介护保险制度实现全覆盖 日本介护保险制度开始于2000年，主要目的在于为老龄人口养老生活提供保障，其资金来源主要由各级财政和用人单位承担，个人负担占10%。介护保险采取以区、市、町、村政府（相当于我国的市、县、乡、村）区域统筹为主，国家和省级给予支持。被保险人分两类，一类是40～64岁的疾病患者，另一类是65岁及以上健康人口，对于需要利用介护保险服务的人员，需逐级申请认定需要看护（支援）的程度，由看护专员（干事）制订看护计划，然后确定并安排养老护理服务[3]。

2.1.2 医保和介护的保险费用使用范围比较明确 日本的医疗保险制度是全民保险制度。日本国民参加保险者分三大类，每一类约有1/3的国民参加。第一类为工会健康保险，参保人员为大企业及政府等工作人员及其抚养的直系亲属。第二类为政府管理的健康保险，参保人员为中小企业职员和其抚养的直系亲属。第三类为国民健康保险，参保者为独资经营及靠养老金生活者。无论参加哪一家保险公司，价格相同、公共适用，所以各医疗机构，按照保险种类，不再定服务资格差价。

日本政府又在2000年推出了老人介护保险制度。这一制度是将老年福祉制度和老年保健医疗制度合并而成的。介护保险对象主要为65岁以上的老人，称为第一号被保险者。还规定40岁以上的国民必须加入并缴纳介护保险金，但65岁以上人群交纳数目根据家庭人口、是否领取老龄福利年金及家中是否有交纳居民税的人等不同而有所不同。凡是与医疗康复有关的医保和介护方面使用的介护保险，两者之间建立了合理的交替使用机制。

2.1.3 秉持一切以患者需求为中心的服务理念 无论是医院还是介护机构，服务理念都是围绕服务对象的感受开展工作，尽量使患者能够按照其想要的生活方式有尊严地生活。如在康复期的患者，需对其家庭进行重新改造，便于其回家后能够尽量独立活动。

2.2 鲜明的养老护理服务划分，构建了完善的医养结合体系

养老护理服务主要包括：（1）居家养老服务（上门护理、定期巡回服务、夜间上门看护服务、上门洗浴服务、上门护理服务和上门康复服务，具体由医生、药剂师、护士、营养管理师等承担）。（2）养老机构服务（老年痴呆症看护、康复指导（日间看护）、短期入住生活看护和短期入住疗养看护）。（3）生活及养老周边设施服务（改造看护保健设施、特别保健养老服务和老年痴呆者群体生活照顾）。（4）其他服务（福利用具出租、购买报销、住宅设施改装费用支付、精神生活费用支持等）。

2.3 明确的分期治疗理念，实现了“医”和“养”无缝对接

2.3.1 日本医疗机构划分 日本《医疗法》规定，日本的行医场所限定在医院与诊所两种。1992年“特定职能医院”“疗养型病床群”相继制度化。所谓“特定职能医院”即主要针对疑难杂症提供服务，并且能够自由开发高端医疗技术的医院。“特定职能医院”患者主要由其他医院或诊所转介，一般以大学附属医院为主。“疗养型病床群”主要是面向需要长期疗养的患者提供服务的机构，创建适合长期疗养的环境。1997年，日本废除了综合医院制度（所谓的综合医院有两条标准：一是拥有100张以上病床；二是拥有多个诊疗科室），代之以“地域医疗支援医院”制度。“地域医疗支援医院”是指其能够对当地家庭医生、牙科医院进行协助，为其转介的患者提供医疗、设施、设备等以及开展急诊、对地区医疗从业者提供培训等的医院。2000年对病床进行了细分。在精神病床、感染症病床以及结核病床上，主要以满足慢性期患者长期住院需求，设置了“疗养病床”。“疗养病床”以慢性病管理为主，重在疗养环境的创建。

2.3.2 日本医疗机构根据患者病程实施医疗服务 一般情况下，到诊所就医的基本都是附近居民，以慢性病管理以及感冒发烧等常见病为主。如果患者有进一步治疗的需要，诊所会将其介绍到拥有更先进医疗设备的医院主诊。诊所医生一般会与周边医院有良好的互相转介患者的业务关系。除急诊外，患者都需要凭借诊所医生的介绍信才能到上一级医疗机构进行治疗，如果患者跳过一级医疗机构直接选择二、三级医疗机构治疗则全部自费。“地域医疗支援型病院”要向社区开放医疗设备，接受社区医院的转诊患者，支援社区医师的培训等，同时可以享有国家的特殊补贴政策。这样二级医疗圈内的医疗服务形成一个协作性服务通道，在医疗服务价格上确保了各方医院的利益，达到了双向转诊的目的。并且规定以治疗急性期疾病为主的医院，其门诊患者中如果转诊而来的患者比例占门诊患者总人数的30%以上，同时平均住院日小于17天，门诊患者与住院患者的比例小于1.5，满足上述3个条件，该医院最高可以加收250点（1点=10日元）的急性医疗费用。在良性医疗服务支付制度的激励下，医疗机构间的双向转诊得以顺利进行，整合型医疗服务体系得以顺利构建。医疗机构之间的整合模式各地区间既有共性又有差异，既有医疗机构之间的纵向整合，又有医疗机构、养老机构、卫生机构间的横向整合。

2.3.3 日本医疗机构使“医”和“养”结合 人口老龄化进程的加快导致老年长期护理服务需求急剧增高，相继制定了介护保险制度和家庭医生支援制度，综合性医院为患者提供从发病到14天的急性期治疗。疗养医院对需要进一步康复的恢复期患者提供疾病发展过程中第14～90天的恢复治疗。医养介护机构提供慢性病稳定期康复治疗，失能、失智老人照料和临终舒缓治疗。

日本医疗机构的经营模式也随之发生转变，由单一的基础医疗服务向提供保健、医疗、福祉一体化的综合服务模式转变。1996年同时拥有医院、老人保健设施、养老病床的医疗集团达260家，其中77%的医疗集团为医疗法人机构，提供基础医疗、保健、康复、养老等综合服务，有利于患者在不同阶段获得针对性服务，并可减少医疗费用的支出，确保患者及时获得高质量的医疗服务。日本的个性化商业养老院种类较多，但养老院中极少设置真正意义上的医院，养老院通常会将医疗机构外包给医院运营管理，从而集中各自优势提升养老和医疗的专业化效率。养老院一般仅开展长期护理、康复训练和简单急救等医疗服务，严重疾病的治疗则需通过与周边医院的合作来解决。

对于不能在院治疗的患者进行在宅医疗服务，为患者提供极大的便利，对有认知症及特殊患者转入专业的看护及养老机构进行照顾，医生护士每周看望老人，评估病情，给予相应的治疗措施，在出现任何健康问题时，及时转至病情相对应的医疗机构救治，这样不仅优化了医疗资源，也将“医”与“养”充分结合起来。

3 认识与反思

3.1 公立医院“医”与“养”如何结合

医养结合绝不等于“养老院+医院”，而要从医养结合的资源整合、服务方式和服务内容上去理解。“医”是大医疗卫生概念，是建立在健全医疗卫生领域和养老服务领域的全面合作机制，既包括老年人疾病诊治的医疗服务，也包括康复保健、健康咨询、健康检查、护理、临终关怀等服务；“养”则包括老年人经济社会参与、生活照护、精神心理、文体娱乐等活动的帮助和服务[4]。医养结合至少应包括4个方面的内容：（1）老年健康保健。“治未病”是最高的医道，老年人要定期体检，并建立个性化的健康档案；（2）医疗服务。既要有诊治常见病、多发病的能力，还要具备急危重病的救治能力，开展对老年人常见病、多发病的医学研究；（3）老年康复护理。对丧失生活自理能力的老年人提供专业的护理，提高他们的生活质量；（4）老年心理咨询。要普遍开展心理咨询活动，帮助老年人消除心理障碍，让他们能够心情舒畅地安度晚年。

3.2 养老与现行保障制度如何结合

改革完善医保政策，实现医养结合有效覆盖。要实现医疗与养老的无缝对接，核心是优先解决相关医保问题。应尽快改革完善现有的医保政策，将完整功能的医养结合机构优先纳入医保定点范围，把医养结合服务项目、居家养老诊疗费用逐步纳入医保报销范围。可实行按床日、单病种付费等多种复合型付费方式，在医保基金定额补助下，老年人犯病住院治疗在正常收费的情况下，还能享受超低收费的生活护理。积极推动商业保险公司与基本医保机构合作，发展多样化的补充保险产品，逐步形成个人、政府和保险公司共同承担的医养结合保障机制。必须对现有的医保支付方式及相关政策进行改革，破除目前面临的一些体制性障碍。

推进多领域的医疗服务和养老服务人才联动。首先，要完善专业人才培养、评聘和使用机制。重点培养和引进医生、护士、康复医师、康复治疗师、社会工作者等具有职业（执业）资格的专业技术人员和工勤技能人员，对各类养老机构的从业人员实行定期考核与职业资格认证，持证上岗，逐步实现养老服务人员的职业化、专业化，并将养老护理员纳入公益性岗位范畴，从薪资水平、薪资结构及福利待遇方面提高养老护理人员的满意度。其次，要制定人员岗位配套政策。对政府主导的医养结合型医疗机构合理增加医护、护工型人员岗位，保障基本服务需求，提高医疗服务能力。对社会力量举办的医养结合机构，根据投资规模合理核定医疗技术岗位、护工岗位和一般服务性岗位，并根据多部门考核情况，通过政府购买服务的形式予以基本保障，全面提升老年护理服务的整体质量和水平。

加大公共财政投入。针对医养结合养老服务业投入大、收益低、投资回收期长、经营风险高、民间资本进入意愿不强的情况，注重发挥政府资金的引导与扶持作用。在医养结合的基础设施建设、设备配套和运营补贴等方面，以基本公共服务均等化为准则，加大公共财政投入向低收入群体倾斜，提高对低收入群体的补贴标准。

3.3 养老机构与医疗机构有效结合

3.3.1 破除部门壁垒 政府要从上而下出台实施意见，明确部门职责和牵头单位，尽快扫清医养融合障碍。养老机构开设医疗诊室由民政部门为主管单位，医疗机构增设养老机构由卫生行政部门为主管单位，医疗、护理、康复为主的护理院增设养老床位由卫生行政部门为主管单位，实现同级民政、卫生行政部门相互备案，并针对老年人“医”或“养”的不同需求做好引导和分流[5]。

3.3.2 破除医疗、养老机构的壁垒 医疗机构要将医疗服务延伸至养老机构、居家社区养老服务照料中心、农村幸福院等，建立健全签约合作和服务机制，搭建双向转诊绿色通道，为高龄老年人提供挂号、就医等便利服务。养老机构、居家社区养老服务照料中心等要尽力创造条件设置医疗诊室，为入住老年人提供医疗卫生服务，实现“养中有医”。对医疗机构条件不成熟的养老机构，要通过由周边医疗机构设立诊疗延伸点等方式提供医疗服务，并鼓励执业医师到养老机构设置的医疗机构多点执业。对符合条件的医疗机构，按规定纳入医保定点范围，可实行单独序列审核管理。