从“络虚风动”学说探讨冠心病

吴洋，赵聪，王凯，王显,3

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病，CHD）是临床最常见的慢性疾病之一。随着我国人民生活水平的提高，其发病人数日益增加，严重威胁国民健康。最新公布的《中国心血管病报告2018》概要指出[1]，中国心血管病患病率及死亡率处于上升阶段，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，特别是冠心病的患病率和死亡率明显上升。目前冠心病治疗包括：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）及口服药物，西医治疗很大程度缓解了患者的临床症状[2]。常规西医治疗后，患者心血管事件的发生率及死亡率仍居高不下，部分患者仍出现胸部不适，心绞痛症状时有发作。

冠心病属于中医“心痛”、“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”范畴，祖国医学对其治疗经验丰富，早在《素问·邪气藏府病形》中就有其相关症状的记载“心脉急甚者为瘛瘢；微急为心痛引背，食不下”。目前中医界对于冠心病病因病机的认识主要是“本虚标实”，即实为血瘀、寒凝、痰浊、气滞痹阻心脉，不通则痛；虚为肺脾肝肾亏虚，心脉失养，不荣则痛[3]。近年来，随着络脉研究的深入，从络脉病变论治心系疾病，受到了临床研究者的重视。在此基础上，王显教授运用中医理论，结合现代医学进展，创新地从“络虚风动”论述胸痹心痛的病因病机。

1 “络虚风动”学说来源

1.1 “络虚风动”与“络风内动”廖家桢等[4]最早提出的冠心病气虚血瘀病机理论，已得到业界公认，CHD的基本病机为“气虚血瘀”，其主要治则为益气活血。但“气虚血瘀”主要阐述心血管疾病稳定期最常见的病因病机，目前尚未出现针对其不稳定期的病机描述。因此，王显教授在上述理论基础上，根据冠状动脉（冠脉）疾病发病类似风证，即具有发病急、病变多、病程迁延反复等特点，结合“病络”理论，提出了“络风内动”学说。2019年ESC最新颁布的指南[9]中用“慢性冠状动脉综合征（CCS）”替换“稳定型冠状动脉疾病”，强调了CHD没有任何稳定性。这与王显教授的“络风内动”学说有着异曲同工之妙。

结合近年临床诊疗实践，我们团队发现对于长期冠心病患者，一味的活血化瘀、祛痰除湿只能得一时之效，而添加补虚药物后，冠心病疼痛的缓解率明显提高。这与叶天士在《临证指南医案》提出“大凡络虚，通补最宜”不谋而合。据此我们提出络脉风动源于络虚，同时征求多位中医专家的意见，经反复论证，肯定了络虚在心系疾病的重要作用。王显教授在前期“络风内动”学说的基础上[5-7]，结合临床实践，提出了“络虚风动”学说。

2 从“络虚风动”论治冠心病

2.1 从风论治冠心病

2.1.1 风邪风邪是六淫最常见的一种，六淫是指能使机体发生疾病的六气，包括风、寒、暑、湿、燥、火六种外感病邪。自然界的风具有飘忽不定、游走发散的特点，中医取类比象将类似风轻扬开泄，游走不定，变化无端特点的疾病归属于风邪致病。风邪致病的基本特点包括：“风为百病之长”、“风性轻扬”、“善行数变”、“风胜则动”。“风为百病之长”，即风邪致病广泛，是多种疾病的致病因素。同时风邪易与六淫诸邪相合而为病，它是外感病因的先导，寒、湿、燥、热等诸邪，常依附于风而侵袭人体，故风为百病之长，六淫之首。“风性轻扬”即风为阳邪，其性升散轻扬，易于伤人上部、阳位及头、心、肺。风邪侵袭肌表，多见汗出恶风。“头为诸阳之会”，风扰头面，多见头晕头痛、头项强痛等。风邪致病，内入脏腑经络，肺为五脏六腑之华盖，风邪伤肺，肺气失宣，故现鼻塞流涕、咽痒咳嗽等。风邪客于心脉，心脉痹阻不痛，不通则痛，多见胸痹心痛。“善行数变”指风邪致病发病急骤、病位游移和变化无常的特性，多见于风疹、荨麻疹发无定处，此起彼伏。以风邪为主的外感以及内伤疾病，一般具有发病急、变化多、传变快等特征。“风胜则动”是指风邪致病经常动摇不定，常表现为眩晕、震颤、四肢抽搐、角弓反张、双目上视等症状，例心系疾病兼有“外感风邪”和“肝风内动”时，均有风动症状。

2.1.2 从风论治冠心病《素问·金匮真言论》云“东风生于春，病在肝，俞在颈项；南风生于夏，病在心，俞在胸胁……”即风邪与心相互联系，风邪扰心，侵及胸胁。“心风之状，多汗恶风，焦绝，善怒吓，赤色，病甚则言不可快，诊在口其色赤”《素问》中首次提出了心风，并描述了心风的主要症状。《诸病源候论》：“心中风，但得偃卧，不得倾侧，汗出，……”，“夫心痛，多是风邪痰饮，乘心之经络，邪气搏于正气交结而痛也，若伤心之支别络而痛者，则乍间盛，休作有时也”，补充了心风的主要表现，同时提出风邪扰心，侵及心络，心络受损，导致胸痹心痛。

2.2 从络论治冠心病《素问·痿论》首次提出：“心主身之血脉”而“心主血脉”功能的正常发挥的物质基础是络脉。正常情况下，血络贮存血液，气络位于“脉外”，发挥抵御外邪，充皮肤、温分肉、肥腠理、司开阖的功能。现代医家在继承前人理论的基础上，系统总结络脉、络病。现代医家对于络脉也有一定的认识，其中王永炎和吴以岭院士结合多年临床经验，提出病络理论，提倡运用“风药”治疗胸痹心痛，从而显著提高疗效[8]。

络脉具有“多虚多瘀”的病理特点，其病变包括两方面，即因虚致病：阴虚、血虚等导致络脉失于濡养；因滞致病：痰浊、瘀血、气滞、寒凝等病理因素的聚集，阻塞络脉，亦使络脉失于濡养。痰浊瘀血相互搏结，日久反复难愈，从经入络，类似于叶天士《临证指南医案》中提出的“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”。络脉为病，类似于现代医学的冠心病，在多种危险因素的作用下，受累冠状动脉脂质沉积，伴随斑块形成，而后阻塞血流，导致心脏血供不足。

2.3 从“络虚风动”论治冠心病络病理论历史悠久，其中叶天士对于络病的论述最为详尽。叶天士在《临证指南医案》中多次提到“络虚则痛”，其认为络脉气血亏虚是疼痛的主要原因[9]。叶天士认为“久病入络”，“久痛入络”，即久病脾胃虚弱，脾胃为气血生化之源，则气血耗损，气血不足，致经络失充，久痛则病由经脉累及络脉。久病络虚，气血失充，肝肾失于濡养，易致肝肾亏虚，厥阴失于濡润，其气上逆，导致肝阳上扰，肝风内动，出现风动之症。若肝风内动的同时，合并外风侵袭，则风动之象更为显著。络虚风动学说的基本内容包括，胸痹心痛的病位在心络，病因病机关键为“络虚风动”，基本治则为补虚祛风通络，并据此提出络衡方。

2.4 络衡方胸痹心痛主要病因病机为气血失常，黄淑芬提出“治血先治风，风行血自通”，为祛风药治疗胸痹心痛提供了理论依据，其主张风药辛温，能行能散，行气以活血，加之风药轻扬，善宣畅气机、通利血脉。祛风法是冠心病的主要治疗方法之一，在取得了良好的临床疗效[10-12]。王显教授在“络虚风动”学说指导下，结合药物的性味归经、功效主治，将风药主要分为16个大类，主要包括发散祛风药、祛风利水药、平肝息风药、搜风通络药、祛风除湿药、祛风润燥药、健脾息风药等[13,14]。

王显教授结合络虚风动学说，创制出以地龙10 g、徐长卿12 g、威灵仙15 g、三七3 g、黄芪10 g、冰片0.1 g组成络衡方，作为治疗冠心病的代表方剂[15]。方中，地龙祛风通络，作为君药，《本草纲目》记载地龙“性寒而下行，性寒故能解诸热疾”，以及其能平“中风痫疾”，增强臣药全方祛风通络之力。徐长卿益气活血、祛风通络，作为臣药，《生草药性备要》曰“徐长卿，浸酒要药,能除风湿,最效”，《名医别录》中记载其能“益气”。威灵仙味辛性温，祛风除湿，通络止痛，与徐长卿共为臣药。三七味甘微苦，性温，活血化瘀止痛，作为佐药，黄芪益气固表，止汗生津，与三七共为佐药，冰片祛风解毒，开窍醒神，作为使药。结合现代药理研究，地龙的主要有效成分蚓激酶具有降低血小板粘附性、抗凝及降低血液粘度的作用[16]；威灵仙的各种制剂有良好的抗炎镇痛，同时降低胆固醇，改善微循环[17]；徐长卿具有增加冠脉血流量，通过改善心肌代谢以缓解心肌缺血[18]；三七的主要成分三七总皂苷能改善微循环，抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，增加组织的血液供应[19]。黄芪的主要成分黄芪总皂苷可以明显降低动物急性心肌梗死缺血面积,改善心电图ST-T压低和降低CK-MB值；以冰片主要组成的冠心苏合丸通过动物实验证明，其具有保护心脑血管，减慢心律，降低心肌梗死的耗氧量的作用。目前络衡方已成功申报2020年北京中医药大学“重点攻关”项目，以进一步开展其临床试验、动物实验及作用通路靶点等研究。

3 总结

综合上述，从“络虚风动”学说探讨冠心病，不仅丰富了心系疾病的病因病机学说，并为中药治疗胸痹心痛开阔了临证思路与方法。心系疾病的发展与形成是一个动态演变的过程，从“风”、“络”多角度去探索，能够更好地反映出其整体情况。同时，风药对于冠心病具有显著疗效，因此辨证当以治风为要，论治当以风药为先。“络虚风动”学说不仅是对于胸痹心痛病机理论的创新，而且丰富了络病学的研究内容，值得在今后在临床或实验中继续深入挖掘与研究。