中医药治疗高血压合并颈动脉粥样硬化的研究进展

朱怡菁，张家美，俞瑞群

高血压是一种以体循环动脉压增高为主要特点的临床综合征[1]。有关研究数据显示，2012年—2015年我国18岁及以上居民高血压患病粗率为27.9%，患病率总体呈增高趋势，而血压水平与脑卒中、冠心病事件、心血管病死亡的风险呈连续、独立、直接的正相关关系[2]。体循环动脉血压长时间处于高压状态可导致心脏、肾脏、脑部、眼底、血管等靶器官出现病理性改变，其中颈动脉粥样硬化是高血压病的重要靶器官损害之一[3]，合并颈动脉粥样硬化的高血压病病人患急性心肌梗死、缺血性脑卒中的危险明显增高[4]，颈动脉内-中膜厚度(carotid intima-media thickness，CIMT)增厚被认为是颈动脉早期粥样硬化的标志，颈动脉内-中膜厚度增厚与冠状动脉、脑动脉粥样硬化有较好的相关性，颈动脉内-中膜厚度可预测心血管事件[5]，可作为观察全身动脉粥样硬化的一个“窗口”。中医学对高血压合并颈动脉粥样硬化的病因病机、辨证分型和治疗有了一定的认识和发展，并取得了较好的临床疗效，特别是在改善临床症状及预后、提高生活质量等方面有一定的优势。现就有关高血压合并颈动脉粥样硬化的中医药治疗研究进展综述如下。

1 中医学对高血压病与颈动脉粥样硬化病因病机的认识

中医学中并无“高血压病”“颈动脉粥样硬化”病名，依据发病特点、临床表现及并发症，辨证可属“眩晕”“头痛”“脉痹”“颈痹”“中风”“偏枯”等疾病的范畴。此类病证的基本病机多为本虚标实，当分虚实二端，在阴阳失衡、气血失司、脏腑功能失调的基础上，加之痰、瘀、火热、毒等的相互作用，终致疾病的发生，在治疗上当以扶正祛邪为总则，临床上多采用补益肝肾、健脾益气、滋阴养血以治其本，活血化瘀、理气化痰、清热解毒、通脉化浊以治其标。王凯等[6]研究发现高血压颈动脉粥样硬化的常见证候病位要素为肝、肾、脾，常见病性证素为痰证、血瘀、阴虚、火热、阳亢，认为高血压颈动脉粥样硬化证候以本虚标实为特点，邪实可见痰、瘀、阳亢、火热，正虚主要为肝肾阴血不足或脾气虚。陈娟娟[7]认为高血压颈动脉粥样硬化分为痰浊证、血瘀证和肝肾阴虚证3个证型。王佩等[8]对208例高血压病病人进行中医辨证分型和颈动脉彩色多普勒超声检查，发现高血压合并颈动脉粥样硬化的主要证型为痰湿证、肝郁气滞证。马剑[9]通过对220例高血压合并颈动脉粥样硬化病人进行证素分析后得出本病证型以肝肾同病、痰瘀互阻、气阴两虚、阴虚夹痰为主。刘彬[10]发现痰浊壅盛型高血压病人颈动脉内-中膜增厚及斑块检出率明显高于其他证型(阴阳两虚型、阴虚阳亢型、肝火亢盛型)，提示中医痰证在高血压合并颈动脉粥样硬化发展中存在重要病理基础。陆光辉[11]对427例高血压合并颈动脉粥样硬化的病人进行回顾性研究发现气虚与痰浊为其重要病机，并可用血纤维蛋白原、C反应蛋白、尿酸等相关指标的异常变化值作为其中医证型的辨证依据。

2 西医学对高血压病与动脉粥样硬化形成机制的认识

目前，高血压的发病机制还尚未完全阐明，西医学对高血压发病机制的阐述主要以肾素-血管紧张素-醛固酮学说、遗传基因学说、细胞膜离子转运异常学说、心排血量改变学说、交感神经活性增加学说、胰岛素抵抗学说及血管内皮功能异常学说为主。高血压以血压升高为主要临床表现，血管流体压力的突变往往在血管分叉处产生涡流，对血管壁产生不同的应力，从而引起血管结构和功能的改变，使内膜受损，血管通透性增加，血小板和脂类易于聚积，血管内皮损害和脂质沉积是动脉粥样硬化病变发生和发展的主要机制[12-13]。而动脉硬化程度日益加重，血管弹性随之下降，血压也逐步升高，两者互为因果，进而形成了恶性循环。高血压动脉粥样硬化早期无明显临床表现，是一个长期、持续、进行性的发展过程。

3 中医药治疗

3.1 分型施治 中医学之妙在于辨证论治，临证施治时必须谨守病机，机圆法活，方对证因，药随方遣，真正做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。胡宗仁等[14]运用滋阴潜阳辨证治疗顽固性高血压病合并颈动脉粥样硬化病人的效果明显，可以改善斑块及血管内皮的情况，降低中医证候评分。孙鲁艳[15]在“人迎脉积”理论指导下运用清火舒脉方治疗高血压颈动脉粥样硬化火热证，可有效改善临床症状，在降低血压的同时改善血脂、血糖、尿酸、同型半胱氨酸水平，减小斑块面积。钱辉[16]运用“补肾凉血”法联合常规西药治疗原发性高血压颈动脉粥样硬化证属阴虚瘀热的病人，中医临床症状、颈动脉超声、血脂等方面均有改善，效果优于西药组。牛根良[17]运用益气化痰活血法治疗高血压合并颈动脉粥样硬化效果显著，可缓解病人临床症状，减少颈动脉斑块数量和面积，改善颈内动脉血流动力学，降低血脂水平。白雪等[18]认为本病发生与风痰阻络相关，治疗采用“益气祛风通络”法，能有效改善中医临床症状，降低颈动脉内-中膜厚度和斑块总积分。王丽艳等[19]研究发现左归丸联合阿托伐他汀钙片治疗高血压合并颈动脉粥样硬化斑块病人，能改善血管内皮功能，从而预防及延缓动脉硬化及斑块的进展。

3.2 专方加减 李涛等[20]运用加味红龙夏海汤(川牛膝、地龙、海藻、怀牛膝、夏枯草、钩藤、枸杞子、葛根、天麻、川芎)联合硫酸氢氯吡格雷片可有效稳定高血压合并颈动脉粥样硬化病人粥样斑块，改善血脂水平和血管内皮功能。袁小飞[21]运用益气活血汤(党参、炒白术、枸杞子、蒲黄、赤芍、白芍、丹参、黄芪、山药、三棱、莪术、蒲公英)联合阿托伐他汀钙片能改善高血压动脉粥样硬化病人颈动脉内-中膜厚度及斑块。吴志阳等[22]运用半夏白术天麻汤(半夏、天麻、白术、茯苓、橘红、甘草、生姜、大枣)联合缬沙坦治疗原发性高血压合并颈动脉粥样硬化痰湿内阻型病人具有明显的降压效果，并能改善颈动脉内-中膜厚度。吴力等[23]研究发现逍遥散(山楂、丹参、炒白术、白芍、郁金、泽泻、柴胡、枳壳、茯苓、香附、泽兰、当归、甘草)加味联合西药治疗高血压合并颈动脉粥样硬化肝郁气滞兼有血瘀证病人的效果优于单纯西药治疗者，能够改善病人临床症状，减小颈动脉内-中膜厚度，缩小颈动脉粥样斑块。李芳等[24]运用益气滋阴、活血通络复方(黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁、丹皮、生地、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、黄精、葛根)治疗高血压颈动脉粥样硬化病人，结果显示，能够显著降低高血压颈动脉粥样硬化病人总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平，使颈动脉内-中膜厚度减小，且与剂量和用药时间有关。郝媌等[25]运用葛根芩连汤(葛根、炙甘草、黄芩、黄连)加减联合西药治疗高血压颈动脉粥样硬化具有稳定和缩小颈动脉粥样硬化斑块、有效改善病人临床症状、延缓颈动脉粥样硬化进展的作用。

3.3 中成药治疗 叶萍等[26]运用血府逐瘀软胶囊联合常规治疗可降低高血压伴颈动脉粥样硬化病人同型半胱氨酸(Hcy)、C反应蛋白水平，减小颈动脉内-中膜厚度。周巍等[27]研究发现芪苈强心胶囊联合大剂量阿托伐他汀可有效地减轻高血压合并动脉粥样硬化病人炎症反应，调节病人血管微循环，治疗效果较显著。李猛等[28]研究发现在西药基础上联合补阳还五汤与生脉散颗粒可以明显改善高血压颈动脉粥样硬化病人临床症状、血压、血脂及动脉粥样硬化情况。廖锐等[29]研究发现高血压伴颈动脉硬化病人采用银杏酮酯滴丸并阿托伐他汀治疗，可显著降低血压、血脂，改善血管内皮功能及动脉硬化程度。刘春霞[30]采用通心络胶囊辅助治疗高血压合并颈动脉粥样硬化疗效显著，能有效降低炎性因子C反应蛋白水平、斑块面积及血压。

3.4 其他治疗 尚德师等[31]将平肝化浊方(黄芩、蒲黄、泽泻、石决明、钩藤、苦参、防己、益母草等)浴足应用于1级、2级高血压病人中，可在一定程度上改善病人血压和颈动脉硬化情况。李健兵等[32]研究发现长期有氧运动联合桂枝茯苓胶囊治疗高血压颈动脉粥样硬化，能够有效改善病人的血压、血脂，并降低颈动脉内-中膜厚度，缩小斑块面积， 临床效果较为显著。尹爱兵等[33]运用针药并举联合西药治疗高血压颈动脉粥样硬化，对改善病人临床症状、降低血脂、缩小颈动脉内-中膜厚度及斑块面积、延缓颈动脉粥样硬化进程有较好疗效。

4 中药机制研究

4.1 单药及其成分研究 有研究表明，玉米须具有降低TC、TG、LDL-C水平，升高高密度脂蛋白水平及降血压等作用，从而保护心脑血管[34]。水蛭具有显著的抗血栓形成、抗凝血作用，其含有的水蛭素能够有效抑制血小板聚集，预防动脉粥样硬化形成[35]；黄芪能够有效调节血压水平、抑制血小板聚集、抗血小板形成、降血脂、降血糖、促进物质代谢等[36]；景天三七具有抗炎、抗氧化等作用，能明显改善血脂和粥样硬化斑块[37]；大黄素能够有效提高动脉粥样硬化大鼠血清中超氧化物歧化酶(SOD)活性，减少自由基对血管壁的损伤，降低血清中丙二醛(MDA)含量，减少脂质过氧化，改善内皮功能，具有一定的抗动脉硬化效果[38]；氧化苦参碱能增加ApoE-/-小鼠血浆高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平，通过YAP/RAR途径促进巨噬细胞三磷酸腺苷结合盒转运体 A1(ABCA1)和三磷酸腺苷结合盒转运蛋白G1(ABCG1)的表达及胆固醇流出，从而抑制动脉粥样硬化的发生发展[39]。

4.2 中药复方研究 栗艳婵等[40]研究发现中医药复方通心络胶囊能抑制家兔动脉粥样硬化腹主动脉平滑肌核因子-κB(NF-κB)的表达，是其稳定易损斑块的可能作用靶点之一。潘洁丽等[41]研究发现复方丹参滴丸能够通过调节NF-κB p65转录因子和超敏C反应蛋白(hs-CRP)的表达，抑制炎性因子及氧自由基的释放，起到抑制炎症反应、改善心功能的作用，可用于治疗心肌梗死、动脉硬化等心血管疾病。王俊岩等[42]研究表明，滋阴息风方能有效降低Janus蛋白酪氨酸激酶(JAK)/信号转导及转录激活蛋白(STAT)的蛋白表达水平，抑制JAK/STAT的激活，减少炎症反应，降低血压，有效治疗心血管疾病。彭东华[43]研究发现益气活血复方能够降低高脂血症新西兰兔血浆内TG、TC及LDL-C的含量，同时升高血浆HDL-C水平，抑制NF-κB、血管细胞黏附分子-1(VCAM-1)、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)活化，使炎性因子水平降低，稳定斑块，防止动脉硬化形成。

5 小 结

近年来，高血压合并颈动脉粥样硬化病人临床多见，中医学对该疾病的病因病机、辨证分型和治疗有了一定的认识和发展，并取得了较好的临床疗效，特别是在改善临床症状及预后、提高生活质量等方面有一定的优势，但仍然存在一些问题，如缺乏统一客观的诊疗规范；对疗效的评估标准不统一；实验条件有待进一步提升，研究的样本量偏小，缺乏大规模、多中心、随机双盲对照及前瞻性研究；中药针对高血压合并颈动脉粥样硬化有效成分及治疗靶点等尚不明确。因此，应尽快完善高血压合并颈动脉粥样硬化的中医诊疗规范，提高研究水平，逐步完善并建立成熟的实验方案，从器官、组织细胞、亚细胞、分子水平等不同层次，多方位研究中医药治疗高血压合并颈动脉粥样硬化的作用机制，揭示高血压合并颈动脉粥样硬化的辨证分型规律及中药作用机制，为临床治疗提供依据。