日本社区居家养老服务的经验借鉴与启示

四川大学公共管理学院 朱祉妍

日本于20世纪70年代迈入老龄化社会，于2010年步入超老龄社会，但早在19世纪50年代，日本就开始养老立法和相关制度的建设。2000年日本开始实施《介护保险法》，在长期的实践过程中逐步形成了以社区为载体的（地域）社区综合照护服务体系（地域包括ケアシステム），这一体系完美践行了“就地养老”的理念，并在长期的实践过程中逐渐完善，使社区服务对象从最初的老年人扩展到残疾人、妇女、儿童乃至所有居民。日本的社区居家养老服务体系是以长期护理保险为基础，整合社会力量，为居住在社区家中的老年人提供日托护理、康复护理、上门医疗、精神慰藉、家政服务等，以促进医疗及护理一体化发展。如今日本已构成了以“年金——医疗——护理”为核心的养老服务体系，养老服务供给主体也经历了“家庭——机构——社区与家庭”的变迁。

可见，日本如今已经探索出一套完整的、适应本国老龄化发展的社区居家养老服务体系，这为缓解中国日益严峻的老龄化状况、建设合理有效的养老服务体系提供了有意义的参考。

一、日本社区居家养老服务体系的主要内容

（一）以介护保险制度为运行基础

日本于2000年4月正式实施《介护保险法》，提出由全社会共同承担老年人护理责任，明确规定保险费用的承担比例为国家25%、都道府县12.5%、市町村12.5%、个人50%(40岁以上强制入险)。参保人员具体分为两类：第一号被保险人为65岁及以上人员，承担22%保费，原则上从养老金中扣除；第二号被保险人为40-65岁人员，承担28%保费。无论收入如何，共付额设定为10%(2015年8月以后，收入超过一定水平的人为20%)。护理保险服务种类齐全，包括居家服务（家访保健、门诊日间长期护理等），以社区为基础的服务（长期的夜间家访护理、社区日常长期护理痴呆病人等）及设施服务（长者福利设施、老年人保健设施等）。

（二）加强社区综合照护服务建设

为保持长期护理的可持续性，以社区为基础的综合护理制度不断完善，增加了长期护理、保健、支援和预防服务等内容，使服务更加集中和有效。2010年护理保险制度的修订中提出要构建一个自助、互助、公助、共助的社区综合照护服务体系。2015年则正式提出建立社区综合照护服务体系，增加了具体的服务内容：加强家庭医疗护理和家庭长期护理之间的协调、加强措施对抗痴呆症、加强社区护理会议建设、改善生计支持服务。预计到2025年（婴儿潮一代将年满75岁）该体系将全面建成，并确保提供医疗、护理、预防、住房和生计支持。

（三）多元主体参与社区居家养老

日本属于监管型的居家养老服务模式，政府职能在于法律规范、政策引导和运行监管等方面，基层建设和服务项目由社会团体和中介组织依据商业化和市场化原则提供。日本社区居家养老服务的提供者包括政府、获得政府资助的民间组织、志愿者组织和企业式养老服务，其中工作人员和照护者大部分都是志愿者。

日本居家养老服务的管理经营责任人是市町村，其主要工作是征收保险费、经办申请手续、决定护理等级以及监督服务供给等。此外有广域自治体的都、道、府、县等公共团体以及中央政府，为社区居家养老服务提供必要的支援。非盈利组织机构（Non-Profit Organization，NPO）泛指志愿者团体和市民活动团体等民间非盈利组织，非政府组织机构（Non-Governmental Organizations，NGO） 包括福利团体、职能团体、文化团体、市民团体、协会、工会、团体、商业协会等。这些组织和团体为社区居家养老提供多样化的服务提供者，丰富了服务的范围，扩大了使用者的选择范围。

（四）科学系统的过程与结果评估

评定过程评估。首先，两类被保险人护理保险费的缴纳是根据人口比例确定。其次，接受护理服务后的费用缴纳根据收入高低进行评估，对于高收入老年人，采用20%或30%的共同支付，其余费用(80%或70%)由市町村医疗保险组织支付，同时扩大低收入人群的保费减免率。最后，通过评定不同的护理等级决定老年人享受服务的内容，制定相应的护理计划，进行治疗或预防性服务。

结果绩效评估。日本介护服务质量评价采取自评、老年人评价、第三方评价相结合的方式，涵盖过程性、结果性和结构性质量指标体系。自评是指从事相同领域的事业机构和团体使用系统的“care基准”（处遇基准）进行互评和外部评价；老年人评价一般利用满意度调查问卷等纸质的方法（将每个机构的满意度分别进行统计，同时公开机构名称）进行；第三方评价需要有一定的评价基准并符合日本厚生劳动省的相关原则条件。

二、日本社区居家养老服务体系的主要特点

（一）以老年人的需求为核心和前提

首先，老年人可以根据自己的需求向所属地方养老服务部门申请相应的护理服务，由于服务主体的多元性，被保险人自己可以选择服务和服务提供者，进行有效的供需匹配。其次，在社区综合照护服务体系的构建中，强调要在维系老年人尊严的前提下，整合多方援助促进老年人在原居住地独立生活，因此在社区中设立了老年人俱乐部、居民协会等可供活动的团体组织，进行适老设施的建设，为痴呆症等患者创造良好的社区生活环境（如“橙色计划”），且积极促进老年人再就业（《高龄者雇佣安定法》和《高龄者职业安定对策基本方针》），实现社会积极和健康老龄化。

（二）中央与地方责任共担

日本社会养老服务体系经历了政府主办、官退民进、责任共担的演变过程。中央政府既积极创造公平的社会竞争环境,确保养老资讯公开透明化，又通过财政资助、税费减免等手段提供有效的政策支持。地方政府（市町村）作为保险人(insurer），负责保费收缴和护理服务的执行，为当地居民提供所需的服务。

（三）医疗与护理相结合

在日本推出长期护理保险制度之前，对老年人的长期照顾部分是通过医疗保险制度提供的，部分是通过对老年人的福利措施提供的。在护理保险制度和社区综合照护服务体系下，整合医疗保健和护理服务资源，使老年人能就近接受养老服务，并加强预防性的医疗服务，不仅能缓解后续的老年护理问题，还能降低医疗和护理成本。

（四）社会力量广泛支持

其一，社区居家养老联动个人与家庭、社区、企业、非营利组织和政府等多元主体，进行多元社会网络支持。其中，时间储蓄银行计划体现出日本互助养老的理念，新橙色计划指出“每一代的人，每一个职业都在变‘老年痴呆症的支持者’”，致力于为老年痴呆症患者创设良好的生活环境。

其二，积极建设护理人员队伍。日本将养老服务人员队伍建设纳入国家人才发展整体规划。自长期护理保险制度启动以来，护理人员数量不断增加，2015财年达到约183万人，较2000财年的55万人有大幅增长。据日本厚生劳动省统计，截至2015年2月，获得“介护士”资格证书的人达到120 余万人，并每年以8万人左右的速度递增，还吸引了外国优秀的护理人才。

三、日本社区居家养老服务的经验启示

（一）树立“以老年人为本”的服务理念

我国对居家养老服务供给的考量应着重放在老年人身体、心理结构的需求上，在身体机能方面提供种类丰富的照料、托养等服务，在心理需求上加强为老产业建设，开展社区活动提升老年人交往与融入社会的能力。此外，还应培养养老医护人员“以老年人为本”的护理理念，提升职业素养。

（二）加强政策法律支撑

我国在构建老年人社区居家养老体系方面，应借鉴日本的先进经验，立法先行，并加大配套制度的衍生力度，为基层提供详实可靠的配套规章制度和实施细则。整合现有的与居家养老相关的法律法规，制定一部城乡统筹、涵盖老年人护理保险、医疗保障、养老服务与设施等老年人护理保险法，并为我国社区居家养老服务提供相关的细分制度规定和具体的实施细则，如社区照料中心的服务标准、相关护理人员的质量与服务标准等。

（三）促进社会支持网络建设

学习日本加强自助、互助、共助、公助的理念，使老年人及其家庭成为养老的积极主体，提高老年人参加社会活动的积极性，此外我国还需发挥制度优势，对居家养老服务体系进行监管，并鼓励和支持各类非政府组织与团体、志愿者、企业机构提供相关养老服务，以此形成紧密的社会联结网，为老年人创造适宜健康的养老环境。

（四）优化护理人才队伍建设

我国希望在2022年年底前培养培训200万名养老护理员、10万名专兼职老年社会工作者，但目前我国各类养老服务人员不足50万人，持证专业护理人员不足2万人。因此要加大护理人才的培养力度，加大养老护理员职业技能认定工作力度，优化护理人才的发展环境与职业前景，为老年人社区居家养老提供充实的人才队伍保障。

注释

①Ministry of Health, Labour and Welfare Pension Bureau.Establishing'the Community-based Integrated Care System' 2017, https://www.mhlw.go.jp/english/policy/care-welfare/carewelfare-elderly/dl/establish_e.pdf。

②National Institute of Population and Social Security Research.Population and social security in Japan 2019, http://www.ipss.go.jp/s-info/e/pssj/pssj2019.pdf。