直肠前突的治疗新进展

贾 晨 潘华洋 霍晓燕 孟庆辉

1.哈尔滨医科大学附属第一医院普外科，黑龙江哈尔滨 150001；2.哈尔滨医科大学附属第一医院儿科学教研室，黑龙江哈尔滨 150001

直肠前突是引起梗阻性便秘的重要原因之一[1-2]，长期的排便费力和里急后重严重影响患者的生活质量。随着居民生活方式的变化和社会人口老龄化加重等原因，直肠前突的发病概率持续增长。目前直肠前突的发病率预计为每10 万居民中约2.5 例[3]，其中老年妇女占据较大比例。其临床症状包括排便困难，较明显的里急后重感和肛门坠胀感，病情严重时甚至有些患者需要压迫会阴或者手法辅助排出粪便。目前，治疗直肠前突的方式有很多，但治疗的金标准仍存在争议[4]。为了加速直肠前突患者的康复，提升患者的满意度，选择最恰当的治疗手段是必要的。

1 直肠前突概述

直肠前壁逐渐向阴道后壁疝入，导致阴道后壁黏膜的膨大脱出，即为直肠前突[5]。直肠前突女性多见，多数学者认为它与分娩、盆底组织松弛、直肠阴道隔损伤及直肠阴道压力梯度异常等原因有关[4-7]。按照解剖部位差异[8]，可将直肠前突分为低位、中位和高位3 种类型，按照排粪造影显示的前突深度[4]，又可将其分为轻度、中度和重度。

较严重的直肠前突患者会有便秘、会阴肿胀、里急后重、肛门坠胀等症状，甚至有些患者需要压迫会阴或者手法辅助排出大便。通过肛门及直肠指诊能触及直肠前壁较松弛的区域，阴道检查能发现阴道后壁膨出，排便造影则能够较为清楚地展现直肠前壁组织凸向前位及直肠阴道隔位置的改变[9]。

2 直肠前突的内科治疗方法

轻度的直肠前突优先考虑内科非手术治疗，主要包括运动锻炼、增加水分和膳食纤维摄入、应用促排便药物、生物反馈训练等[6,10-11]。生物反馈疗法能够通过特殊设备把患者盆底的生理活动明确地展示在电子屏幕上[11]。它采用视觉、听觉或语言反馈等方法[11]，帮助患者建立外部反馈通路，加强患者对盆底肌肉的控制，使肛门内外括约肌协调运动，改善患者排便困难等症状，从而达到治疗的目的。

3 直肠前突的外科治疗方法

手术治疗的目的是消除薄弱区域，加固直肠阴道隔的支撑作用。目前，治疗直肠前突的方式有很多，但治疗的金标准仍存在争议[4]。当前的主要外科手术治疗手段包括经肛门修补术，经阴道修补术，经会阴修补术和经腹部直肠前突修补术。

3.1 经肛门修补术

经肛门治疗直肠前突的手术方式发展迅速，传统的Sehapayak 法、Khubchandani 法和Block 法已经较少单独使用。随着医学的发展和技术的进步，一些新的术式如吻合器痔环切（PPH）术、经肛吻合器直肠切除（STARR）术、弧形切割吻合器（Contour-Transtar）技术、经肛门直肠黏膜部分切除（TST-STARR）术以及Bresler 术等逐渐应用于直肠前突的治疗，并且效果显著。

3.1.1 PPH 术 研究表明[12,13]，PPH 技术治疗直肠前突导致的梗阻性便秘效果明显，安全性较高，复发率低。应用PPH 技术治疗直肠前突操作简便快捷，术后并发症较少，但也有其不足之处。PPH 术中可切除的突出组织体积较小，在中重度直肠前突的治疗中效果欠佳，无法取得较好的效果。此外，PPH 技术不适用于存在肛门失禁风险的患者[14]。

3.1.2 STARR 术 Longo 在PPH 技术的基础上开发了PPH-STARR 技术，并在直肠前突的诊疗上获得了较好的效果。STARR 技术利用两把环形吻合器分别切除直肠前、后壁黏膜和黏膜下层，能在治疗直肠前突的同时去除多余的直肠后壁组织，并使吻合口周围的黏膜组织产生瘢痕性固定，加强直肠壁的张力[4]。文献[14]表明，直肠前突患者接受PPH-STARR 手术治疗后临床症状有显著的改善，患者的总体满意率高达65.0%，治疗总体有效率达94.6%。PPH-STARR 手术在直肠前突的诊疗中优势明显，但尚有不足之处待改进。比如术后可能出现耻骨直肠肌功能失调以及持续性肛门疼痛、吻合口出血等情况[15]。此外，由于STARR 术会增加手术过程中损伤盆腔脏器的风险[15]，所以对于存在盆底手术史的患者不适合应用PPH-STARR技术。

3.1.3 Contour-Transtar 技术 Contour-Transtar技术是继PPH-STARR 技术后，应临床需求而开发的先进的手术方法。这项新技术可以切除较大的病变组织，对于中重度直肠前突有良好的治疗效果。研究表明[14]，相对PPH-STARR，Contour-Transtar 技术治疗直肠前突疗效更佳，患者术后症状明显改善，总体治疗有效率为87.0%。Contour-Transtar 技术能提供较直观的手术视野[16]，能让手术医生更加轻松地进行手术操作，让手术过程更加平稳顺利。但由于这种手术方式切除范围太大，能达到乃至超过全层肠壁结构，所以术后发生直肠-阴道瘘等并发症的可能性比较大。同时，Contour-Transtar 技术采用的器械与PPH 吻合器相比更加昂贵，带给患者的经济负担更大[4,14,17]。

3.1.4 TST-STARR 技术 TST-STARR 是近年来开发并应用于直肠前突的新技术，综合了PPH 术操作简单以及Contour-Transtar 技术视野直观的优点，适用于较大直肠前突的治疗[18]。TST-STARR 治疗直肠前突是安全有效的[18-19]。文献表示[4,6]，直肠前突的患者接受了TST-STARR 手术治疗之后，Wexner 评分有明显的降低，患者接受治疗后满意度达78.0%。研究[14]中有学者收集归纳76 例TST-STARR 技术治疗的患者病历，仅仅有3 例患者发生少量的吻合口流血。但是TSTSTARR 吻合器价格相对昂贵，而且当下对TST-STARR与PPH-STARR 治疗直肠前突的随机对照实验较少，对于这两种手段在轻中度直肠前突诊疗中的疗效对比仍应继续探索。

3.1.5 Bresler 术 法国学者Bresler 于1993 年发明了一种经肛门应用切割缝合器治疗直肠前突的手术方式，并且对于直肠前突患者疗效尚可[4,14]。文献[14]表明，应用直线切割缝合器治疗直肠前突效果显著，术后持续随访3 年，患者满意度高达90.0%，且极少发生并发症。Bresler 手术可恢复直肠解剖学异常，对于重度直肠前突疗效显著[20-21]。但对于轻度直肠前突的治疗，目前无法确定Bresler 手术是否比PPH-STARR等技术更有优势。

以上几种经肛门微创技术均可给术者提供直观的术中视野，间接减少了误伤阴道后壁等手术并发症的发生率[10,17]。但因为有损伤肛门括约肌导致患者术后大便失禁的风险，所以对于存在肛门失禁风险的患者，此类手术不能作为首选。

3.2 经阴道修补术

经阴道手术主要包括闭式修补术和切开修补术，前者直接贯穿缝合阴道壁及其深部组织，而后者则需切开阴道后壁，将直肠阴道隔折叠、缝合至中线，或将直肠阴道隔特定缺损部位与宫颈周围环、阴道穹隆缝合从而发挥加固作用[22-23]。经阴道手术能较好地显露盆腔内的筋膜和肛提肌等组织，方便医生对解剖结构的修补，但术后出现性交痛和直肠阴道瘘的风险较大[10,14]。为了更好地修复解剖结构，生物补片和人工补片被应用于经阴道入路的直肠前突修补术。有研究[4]表明，给41 例患者植入生物补片，术后随访8 年，并发症的发生概率仅有12.1%。近年来，有团队采用直线缝合器经阴道入径治疗直肠前突并取得了良好的效果，术后较少出现并发症[24]。经阴道治疗直肠前突与经肛门治疗直肠前突各有优势[17,23]，在临床诊疗实践中应根据患者的实际病情选择最恰当的治疗手段。

3.3 经会阴修补术

传统的经会阴修补术需在阴道口背侧做一横向弧形切口，将阴道后壁与会阴体、直肠阴道隔分离至子宫颈水平，再缝合两侧的肛提肌筋膜使其向中线聚集，并修复、重建会阴体以加固直肠阴道隔薄弱区[25]。这种手术方法由于不经过肛门及阴道入路，围术期感染等并发症的发生率明显减少。文献[4]表明，经会阴修补术与局部内括约肌切开术联合治疗直肠前突可以获得非常好的治疗效果，但有引起患者暂时性大便失禁的风险。

3.4 经腹部修补术

传统的直肠悬吊固定术需要广泛游离直肠后壁，可能损伤神经导致便秘加重或出现新发便秘症状，其发生率为30%～50%[4]。D’Hoore 最早应用腹腔镜直肠悬吊固定术（laparoscopic ventral rectopexy，LVR）治疗直肠前突并取得了良好的效果[15]。LVR 技术作为一种自主神经保留手术，不但纠正了解剖学异常，而且保留了直肠周围神经分布。有效缓解了肛门失禁症状，相比传统手术具有显著优势[26]。已有多项临床研究证实LVR 治疗直肠前突的有效性[15,26]，但其远期诊疗效果仍需进一步探索。目前对LVR 与STARR 的临床随机对照研究较少，无法确定哪一种治疗方式优势更大[27]。

机器人手术治疗直肠前突是近几年新提出的治疗思路。机器人具有三维放大、震颤滤过、清晰显示盆底重要结构等优势。它与腹腔镜手术在中转开腹率、复发率及功能预后（如大便失禁、排便障碍及性功能影响等）方面均无显著差异[28]。尽管应用机器人治疗直肠前突术中耗时较长、医疗费用较高，但它能够在相对狭窄的盆腔区域之中实施更加精细的手术操作，手术过程中出血量较少，对于较复杂的直肠前突优势明显。

4 多学科团队（multidisciplinary team，MDT）模式

随着医学治疗模式的不断改进和医疗技术的飞速发展，以外科手术为主，其他学科为辅的MDT 诊疗模式被应用于多种疾病中，并取得了非常可观的成果。已有文献证明[29-32]，MDT 诊治模式在结直肠癌、肝胆疾病、胰腺癌及食管癌等疾病中发挥着不可替代的作用。它以个体化为基础，提供精准的治疗前评估、确定完善的治疗方案并贯彻于整个治疗过程中[33]，明显提升疾病的诊疗效率和治疗效果，增加了患者远期生存率并提高其生活质量。由此可见，将MDT 应用于直肠前突的治疗，或可取得较好的治疗效果。

MDT 指多个学科以及不同专业的医疗人员，在特定的时间和地点集中一处，针对特定患者的病情展开讨论，确定该患者的诊断并且拟定治疗方案，从而进一步实施治疗措施[34]，在这个过程中每个MDT 医疗成员都发挥着各自独特的作用。直肠前突的MDT可以由普外、妇产、影像、内分泌等多个专业科室组成，将MDT 医疗模式应用于直肠前突，能够为直肠前突患者制订最合适、个性化、更科学的诊治方法，在标准化医疗的基础上进行更精确的个体化诊治，改善患者排便困难等症状并提高其生活质量[33,35]。

MDT 以个体化为基础，将内科治疗和外科手术综合在一起，为直肠前突患者提供精准的治疗前评估，确定完善的治疗方案并贯彻于整个治疗过程中，能够显著提升疾病的诊疗效率和治疗效果，改善患者便秘及肛门坠胀感等临床症状[33,36]。从患者的角度思考[35]，MDT 诊疗模式可以给患者提供更完善的治疗前评估和更有效的综合治疗方式，提升了诊断的精准性，降低误诊的概率，保证患者获得最佳的治疗效果。同时MDT 诊疗模式把从前的首诊负责改为如今多学科专家协同诊治患者[33]，把诊治重心从疾病转移到患者本身，缩短了直肠前突患者的诊疗耗时并提高其就医体验。从医疗团队的角度思考[33,36]，MDT 综合诊疗模式同样有着较为显著的优势。首先，MDT 由来自不同专业、多个学科的医护人员共同组成，可以推动学科之间的沟通交互，使各学科之间的联系愈加密切；其次，MDT 诊治模式可以优化就诊途径，降低患者重复就诊率，缩短诊治耗时的同时降低成本，减少了医疗资源的虚耗；最后，MDT 能让临床数据的收集更加方便，对于进一步研究直肠前突的诊疗与转归具有极大的便利条件。

MDT 个体化综合诊治模式在我国有极大的发展前景，目前已被各省市大型医疗服务部门引进[33]。但医疗设备的缺乏、学科协调不当等因素，仍阻碍着MDT 在直肠前突诊疗中的发展，暴露了MDT 的不足之处。首先[33]，开展MDT 的时间尚短，经验不足，而且目前对于直肠前突的MDT 诊疗模式的临床研究相对欠缺，无法获得足够的循证医学数据来支持其发展。其次[33,36-37]，医护人员业务繁重，对于频繁的MDT 讨论会议参与度有限，导致MDT 综合诊治无法达到预期成果。最后，因患者较少参与MDT 病情分析会议，诊疗方案的制订无法顾及患者的意愿，不能提高患者对诊疗建议的执行力度[37]。

5 结语与展望

直肠前突是引起梗阻性便秘的重要原因之一，长期的里急后重感及排便费力严重影响患者的生活质量。临床工作中主要用肛门及直肠指诊以及排粪造影来确诊直肠前突。应根据患者病情、合并症以及并发症等具体情况明确诊疗思路，临床症状轻微的轻中度直肠前突以内科非手术治疗为主，病情严重则需要通过外科手术进行治疗，术式的选择也要仔细斟酌，需根据患者的具体情况和不同的合并症来选择合适的术式。MDT 作为一种新兴的诊疗模式，能够将内科保守治疗和外科手术治疗综合在一起。将MDT 应用于直肠前突患者的诊疗，或许能够取得良好的治疗效果。无论采取何种治疗模式，都要把对患者的健康指导放在首要位置，再用饮食、药物、心理干预等手段作为辅助，进行综合性的治疗。