脂肪肝营养治疗的研究进展

陈 巧 李 玲 李素云

华中科技大学同济医学院附属协和医院感染科，湖北武汉 430022

脂肪肝是肝细胞内脂肪的过量积累，导致肝脏发生功能性病变，进而影响肝脏的正常代谢，严重危害机体健康。正常情况下肝脏中脂肪的占比为3%～4%，当超过肝重量的5%或病理学检测中显示每单位面积＞1/3 的肝细胞发生脂肪变性时即可判定为脂肪肝[1-2]。近年来，人们的生活水平不断提高。饮食结构和生活方式发生改变，导致脂肪肝的发病率逐年上升，且呈现年轻化趋势[3-4]。脂肪肝已成为除高血压、心脑血管疾病和糖尿病之外的第四大“富裕型疾病”[5]。脂肪肝是肝脏病变的早期临床表现，如果不及时治疗，将进一步演变为肝炎、肝纤维化、肝硬化甚至肝癌[6-7]。临床研究中脂肪肝主要分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，酒精性脂肪肝的发病原因主要是乙醇的过量积累，导致酒精在肝脏内蓄积，后续发生脂质过氧化反应，导致脂肪肝[6]。非酒精性脂肪肝的发病原因是除酒精以外的其他因素导致肝脏中三酰甘油的异常积累，导致发生脂肪肝[7]。临床中对于脂肪肝的治疗主要包括药物治疗和营养治疗，但由于目前还没有研发出针对脂肪肝的特效药，且药物治疗费用昂贵且副作用较多，因此营养治疗被视为治疗脂肪肝的首选药物，逐渐受到国内外学者的青睐。本文对脂肪肝营养治疗的研究进展进行概述。

1 脂肪肝的发病机制

1.1 酒精性脂肪肝的发病机制

长期过量饮酒，便会导致肝脏代谢酒精的负担加重，当肝脏内蓄积的酒精超出肝脏代谢能力时，便会引发酒精性肝病，而酒精性脂肪肝是酒精性肝病的早期病变阶段，也是治疗酒精性肝病的最佳时期[8-9]。酒精性脂肪肝的组织病理学表现主要指标是三酰甘油，当三酰甘油、磷酸酯和胆固醇在细胞质中大量积累时便会导致脂质代谢异常，肝细胞发生脂肪变性。肝脏是乙醇代谢的主要场所，乙醇在代谢的过程中会产生大量的活性氧（ROS），当ROS 的产生超出机体的代谢能力时，便会导致体内ROS 的产生与消除失衡，进而诱导氧化应激[10]。氧化应激可干扰线粒体中脂质代谢通路中重要的脂质转录因子的表达，引起脂质代谢异常和脂质过氧化作用，抑制脂肪酸氧化，促进三酰甘油等脂肪类物质在肝细胞中大量积累，从而介导酒精性脂肪肝[11-12]。此外，酒精可抑制脂联素的表达，促进炎症细胞因子的表达，抑制脂肪酸的氧化，促进脂肪的合成，进而导致脂肪肝[13]。

1.2 非酒精性脂肪肝的发病机制

非酒精性脂肪肝是指非饮酒导致的肝脏脂肪堆积和肝实质细胞脂肪变性。非酒精性脂肪肝的发病机制十分复杂，目前被广泛认可的是“二次打击”学说[14]。研究表明胰岛素抵抗是非酒精性脂肪肝的早期特征，胰岛素抵抗可导致胰岛素对脂代谢的调节紊乱，使血清中游离脂肪酸的浓度升高，游离脂肪酸通过血液循环经门静脉到达肝脏，随后转化为三酰甘油，三酰甘油积累太多，超出其消耗能力便会在肝脏积累，肝脏肝细胞发生脂肪变性和脂肪积累[15-16]。过多的游离脂肪酸也会抑制胰岛素信号传导，加重胰岛素抵抗，形成恶性循环。另外，过多的游离脂肪酸也会造成肝细胞线粒体功能障碍，诱导ROS 的大量产生，ROS 可诱导线粒体通透转换孔开放，释放凋亡因子，激活凋亡通路，促进肝细胞凋亡[17]。ROS 还可以诱导脂质过氧化物的产生，激活肝星状细胞，活化胶原，促进肝纤维化，加重脂肪肝[18]。此外，ROS 可诱导肝细胞炎症细胞因子的大量释放，诱导肝脏发生炎症反应，进一步诱导肝纤维化，加重脂肪肝[19]。

2 脂肪肝的营养治疗

目前对于脂肪肝的治疗思路主要是加快脂肪酸氧化，促进脂蛋白合成，加快肝内脂肪的消耗与转化，调控饮食，加强锻炼。合理的营养治疗可有效实现以上调控，从而有效治疗脂肪肝。

2.1 能量摄入管理

能量的过量摄入导致机体代谢负担加重，精制碳水化合物和糖类可导致胰岛素抵抗，是脂肪肝形成的重要因素。研究表明，限制能量的摄入可显著改善胰岛素抵抗，显著降低体内三酰甘油水平，帮助超重者缓解脂肪肝[20]。房玲玲等[21]研究了低能量均衡饮食对超重、肥胖患者肝脏相关指数的影响，结果发现，低能量组减重8 周后可显著改善肝内脂肪面积（P＜0.01），肝脏相关指数三酰甘油、谷丙转氨酶、谷草转氨酶水平明显下降（P＜0.05 或P＜0.01）。Shah 等[22]对18 名年龄≥65 岁、体重指数≥30 kg/m2的老年人进行了6 个月的临床试验，研究饮食中能量控制对肝内脂肪量的影响。结果显示，老年人的饮食在经过能量限制后，其肝脂肪容量显著减少且胰岛素敏感性显著增加。

2.2 膳食脂肪管理

脂肪是一种或一种以上脂肪酸的甘油脂，日常各种食物中均含油脂成分，称为膳食脂肪，当膳食脂肪摄入过量时，便会代谢大量的脂肪酸，运转到肝的游离脂肪酸增多，便会导致脂肪肝。研究表明饱和脂肪酸的大量积累可引发内质网应激反应，进而损伤肝细胞，在非酒精性脂肪肝的发生和发展中发挥重要作用[23-24]。牛肉、猪肉、粮谷类、烹调用油等食物中均含有大量的饱和脂肪酸，是引发脂肪肝的膳食危险因素，因此在日常饮食中应严格控制饱和脂肪酸类物质的摄入，减少饱和脂肪酸的在肝脏中的积累，适当提高单不饱和脂肪酸的摄入。研究发现n-3 多不饱和脂肪酸能够降低体重、体脂肪和肝脂肪变性，对于预防和缓解脂肪肝具有重要作用[25]。此外，橄榄油中富含n-9单不饱和脂肪酸，对于脂肪肝具有一定的修复作用[26]。

2.3 营养补充剂管理

维生素、矿物质、食用纤维和蛋白质等营养物质，均可以促进机体正常代谢，防止营养缺乏，促进肝细胞的修复与再生，增强机体抵抗力，使机体处于最佳状态。维生素E 具有抗氧化活性，有助于改善脂肪肝的炎症反应和纤维化程度，对脂肪肝具有一定的辅助治疗作用[27]。Vilar-Gomez 等[28]研究了维生素E 对236 例脂肪肝、肝炎和肝硬化患者治疗的影响，结果发现维生素E 可以显著提高肝病患者的存活率（78%比49%，P＜0.01），降低肝失代偿率（37%比62%，P=0.04），有效控制肝纤维化严重程度，降低治疗的降低率或死亡的风险（P＜0.01）。维生素D 对于脂肪肝也具有一定的辅助治疗作用，研究发现，维生素D 对流向肝的游离脂肪酸发挥显著的代谢活性，抑制脂肪在肝细胞沉积，显著缓解胰岛素抵抗，发挥治疗脂肪肝的作用[29-30]。此外，叶酸、胆碱、食用纤维以及一些微量元素等营养补充剂均能降低血清总胆固醇和三酰甘油，促进脂肪分解，发挥对脂肪肝的预防和辅助治疗作用[31-32]。

2.4 运动调节管理

运动可以有效消耗机体内多余脂肪，加速代谢水平，纠正脂代谢紊乱；因此，低等和中等强度的有氧和无氧运动对于脂肪肝的治疗具有十分重要的意义[33]。科学合理的有氧运动有助于协助脂肪肝患者减少肝中脂肪堆积，患者应根据自身的身体状况，选择合适的运动方式、强度、频率。运动强度须根据心率确定[34-35]。切记注意运动过于剧烈，短期内高强度运动不仅不利于脂肪肝的缓解和治疗，相反可能诱发肝细胞破裂，转氨酶升高，肝功能异常，甚至危及生命。坚持长期科学合理运动，可加快冠脉血流量，增强心肺功能，对于脂肪肝的康复治疗具有重要的辅助作用。荆文等[36]的研究表明，运动可激活机体内腺苷酸活化蛋白激酶通路，此通路通过多条途径抑制肝脏脂肪合成，促进脂肪酸氧化，维持脂肪组织线粒体功能，减少脂肪酸向外周及肝脏组织转移，降低肝脏中三酰甘油的聚集，进而逆转脂肪肝，发挥缓解脂肪肝的的作用。

2.5 营养健康教育管理

营养健康教育有益于科学合理的搭配饮食，避免或消除影响健康带来的危险因素，对于有效预防或治疗脂肪肝具有重要的指导作用[37-38]。脂肪肝患者或高危人群可以通过参加相关知识讲座，影视媒体平台等全面了解脂肪肝，如何避免或治疗脂肪肝相关的营养管理措施，相互交流预防或治疗脂肪肝的心得体会。在日常饮食中注意荤素搭配，营养均衡，合理分配蛋白质、脂肪、糖三大营养素。研究表明，参加营养健康教育的患者脂肪肝恢复速度更快，治疗效果更好，同时有助于帮助患者培养健康的饮食习惯，提高健康饮食的意识[39]。此外，营养健康教育也有利于患者为身边人推广营养健康知识，让他们提前采取相应的预防措施，对于全民健康具有重要的现实意义。

人们生活方式和饮食习惯的改变使得脂肪肝患者的数据呈现与日俱增和逐渐年轻化的趋势，因此我们必须予以高度重视和警惕。脂肪肝的发病机制十分复杂，治疗方式多种多样，氧化应激和脂质过氧化产物的积累均可导致肝细胞中脂肪的积累，进而导致脂肪肝。不同营养治疗方式对于预防和治疗脂肪肝具有积极影响，合理搭配营养，均衡膳食以及日常生活中加强营养健康教育对防治脂肪肝具有重要意义。因此须从思想和行动两个方面对脂肪肝进行良好干预，改善脂肪肝的防治效果，提高营养治疗对脂肪肝的治疗效率。目前仍需更多前瞻性的临床试验对营养干预治疗脂肪肝进行深入研究。