基于三焦痹学说探讨当归拈痛汤的组方配伍理论

刘桂余，修文皓，黄月婷，陈雯妍，牛文爱，刘刚，袁立霞*

(1.南方医科大学中医药学院，广东 广州 510515；2.南方医科大学第三附属医院，广东 广州 510630)

痹证病名最早见于《黄帝内经·素问》，是以外感风、寒、湿、热之邪而引起以四肢、关节、肌肉、筋骨等多处产生疼痛、重着、酸楚、麻木以及活动障碍为主要表现的病症[1]。痹证分类较多，但其形成的病因病机基本相同，均为正虚邪实，以致气血闭阻不通，筋脉关节失于濡养。痹证初期病在肌表经络，久则留连筋骨，深入脏腑，引起全身病变，临床上具有渐进性或反复发作的特点。三焦痹为痹证一种，多因禀赋不足、脏腑亏虚、外邪侵袭，引起三焦气化不利、水道失常，以致血脉闭阻，脏腑肢体、关节、筋骨受损，以身体消瘦、关节疼痛、头眩欲吐等为主要表现。

三焦痹溯源于张仲景，由清代喻嘉言提出，经后世医家发展，逐步完善了对其病因病机、临床表现等方面相关论述。张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》曰：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”，清代喻嘉言首先将此条文作为上、中、下焦痹的提纲，其在《医门法律》[2]中记载:“属连头眩，即为上焦痹矣；温温欲吐，中焦痹也；脚肿如脱，下焦痹也”。其后，清·张璐《张氏医通》[3]记载:“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之，此即总治三焦痹之法”，将上、中、下焦痹合称为三焦痹进行论述，三焦痹这一病名正式提出。《中国痹病大全》[4]根据总结历史文献，明确将上焦痹、中焦痹、下焦痹总称三焦痹。三焦痹的提出进一步发展和完善了中医痹证理论，丰富了中医临床治疗痹证指导思想，故本文选取临床治疗痹证的代表方剂——当归拈痛汤，探讨从三焦痹角度出发治疗痹证的意义，分析其组方配伍原则，丰富其临床应用的理论依据，并为痹证的中医临床治疗提供新思路。

1 三焦痹的治疗原则

三焦痹的基础病变在于三焦气化不利，水道不畅，故在其治疗过程中应始终注重调畅气机，通调水道[5]。正如《圣济总录》[6]曰:“治宜升降气道，则腹满自消，水道自利矣。”三焦各部位气机的通畅均与水液代谢息息相关，调节三焦之气机升降是祛湿邪之关键。《灵枢·营卫生会》曰:“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，上、中、下三焦共行通调气机水道之功，但其生理特点各不相同，故三焦痹调节三焦之气机，上、中、下焦又各有侧重，临证治疗应根据脏腑虚实、不同病因辨证论治。正如清·陈士铎《辨证录》[7]所曰:“三焦不可径治也，治三焦必宜治肾，肾气旺而下焦之气始通；更宜治肺，肺气肃而上焦之气始降；尤宜治脾胃，脾胃健而中焦之气始化。理肺、肾、脾胃之气，而益之散邪之药，则三焦得令，而风寒湿不难去也。”因此三焦痹临证应求病因，审证型，辨虚实，分别进行施治。

1.1 上焦宜宣发畅达

《灵枢·营卫生会》曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中”，上焦主要指胸中，包括心肺二脏，心主血脉，生成血液并推动其运行于脉道，滋养全身，肺主气，主治节朝百脉，通过宣发肃降，将水谷精气布散于全身。故上焦的生理功能，主要是输布水谷精微及气血，犹如雾露弥漫，灌溉并温养全身肌肉、骨节、脏腑等，正如《灵枢·痈疽》曰：“上焦出气，以温分肉而养骨节，通腠理”。三焦痹之上焦痹病机关键在于上焦气机失常，气血失司，又以肺失宣降为要。肺为娇脏，居于高位，与外界相通，故风、寒、湿、热等外邪侵袭，首先被犯；肺又外合皮毛，风、寒、湿、热之气外袭，皮毛受邪，亦内合于肺。上焦气机受损，往往以肺脏受外邪之侵袭为先，邪气侵犯上焦，清阳不升，则头眩，故“属连头眩，即为上焦痹矣”。正如清·叶天士《临证指南医案》[8]曰:“上焦不行，下脘不通，周身气机皆阻。”上焦气机受损，进而阻碍周身气机，以致脏腑功能失调，水液失布，水湿之邪日久，内入于营血，流注经络，络脉闭阻，发为痹证。另外，若先天禀赋不足或年老体衰，脏腑亏虚，肺阴不足，虚热内生，或痰热壅肺，均可导致热气闭阻，上焦津液输布失常，水道通调不利，进而经脉瘀阻，发为痹证。

因此治疗宜调畅上焦肺气，使气机升降出入畅达，水液代谢恢复正常。治疗关键在于恢复肺之宣发，开宣以行气于外，选药可选升生发散之品，腠理得开，使湿邪自表而发，随汗而解。此外，若热邪郁于上焦，宜配伍清热之药，以助湿邪散去。

1.2 中焦宜健运有序

《灵枢·营卫生会》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后”，中焦主要指上腹部，脏腑包括脾、胃、肝、胆，其中脾主升，行升清运化之功，胃主降，司腐熟收纳之职，肝胆主疏泄，并分泌、排泄胆汁以助消化，因此，中焦的生理功能为消化、吸收并转运水谷精微以及化生气血，正如《灵枢·营卫生会》中曰：“中焦亦并胃中……此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉乃化而为血，以奉生身”，三焦痹之中焦痹病机关键在于中焦脾胃受损，气机升降失调，水湿不化，气血生化乏源。中焦脾土喜燥恶湿，六淫之中湿邪最易侵犯脾脏，致湿热或寒湿之邪气蕴结中焦。内湿也是湿邪缠绵的因素之一，若素体湿盛，或饮食劳倦，或情志失调，也容易造成脾脏受损，使脾虚失运，津液不布，水湿内停，正如薛生白《湿热病篇》曰：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。湿阻中焦，胃失和降，则呕恶，故“温温欲吐，中焦痹也”。中焦脾胃受损，脏腑气机不利，升降失常，进而三焦不畅，或湿邪缠绵，浸淫筋骨，或痰浊内生，痹阻经脉；或气血亏虚，瘀血阻络，均可导致痹证的发生。

故治疗宜调畅中焦气机，恢复其健运之功，清·叶天士《临证指南医案》[8]曰：“脾宜升则健，胃宜降则和”。脾胃升降相因，平衡有序。调畅中焦重在恢复气机的升降平衡，需脾胃同调，一方面要升脾阳以升举清阳、宣化湿邪，另一方面要降胃气以行气降浊、化痰利湿，中焦脾胃气机升降有序，水液清浊分明，各行其道则运化有常，湿邪自除。此外，脾胃乃后天之本，中焦脾胃虚弱日久，因而治中焦之气机不仅要调节其升降功能，更要补益脾气以复其运化之功，用药需配健脾益气之品。

1.3 下焦宜清利通降

《灵枢·营卫生会》曰：“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。”下焦主要指下腹部，脏腑包括肾、膀胱及大小肠。肾主水，膀胱主气化，以排泄水液，大肠主传导，小肠泌别清浊。因此，下焦的主要生理功能为传导糟粕，排泄二便，一从大肠排出大便，一从膀胱排出小便。故《难经·三十一难》曰：“下焦……主分别清浊，主出而不内，以传道也。”三焦痹之下焦痹病机关键在于下焦功能受损，气化不利，水液代谢失常。一方面，若湿热之邪侵袭下焦，蕴结膀胱，膀胱蒸腾气化失司，水湿不能排出，进而阻滞气机。另一方面若因先天禀赋不足、劳逸不当、年老久病等，则肾气亏虚，气化不行，膀胱与大肠排泄不利，进而累及三焦气机失调，正如《中藏经》[9]曰：“肾气内消，则不能关禁；不能关禁，则中上俱乱；中上俱乱，则三焦之气痞而不通”。湿无出路，流注下肢，故“脚肿如脱，下焦痹也”，气机受阻，水道不通，则水液代谢失常，气血运行不畅，痰湿瘀结，瘀血内生，从而阻滞气机，使经络气血受阻，郁结于关节，发为痹证；或湿邪日久化热，郁热壅滞经络而致痹。

下焦气机运动以降为主，治下焦之气重在清利通降，故以甘淡渗利之品，使尿道通畅，予湿以出路，使湿从小便而去。正如金·张元素《素问病机气宜保命集》[10]曰：“治湿之法，不利小便，非其治也。”此外，淡渗之品多性寒凉，又长于清泄湿中之热，导湿热从小便而出，即寓清于利中，利湿的同时又清湿中之热。

2 当归拈痛汤用于治疗三焦痹的配伍分析

金·张元素以“古方今病，不相能也”，故“洁古治病，不用古方”这一指导思想，在《医学启源》中创制出当归拈痛汤这一著名方剂，体现了其独有的制方思想和特色，将其作为临床治疗风湿热痹的代表方之一。张从正在《儒门事亲》[11]中提出“痹痛以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹”，强调了湿热致痹的重要性。朱丹溪在《丹溪心法》[12]中又强调“六气中，湿热为患，十之八九”，故当归拈痛汤的在痹证的治疗中具有重要意义。当归拈痛汤全方药物组成包括：当归、羌活、防风、升麻、葛根、黄芩、苍术、白术、人参、知母、茵陈、猪苓、泽泻、苦参、炙甘草。观其配伍，上述诸药在上、中、下焦各有侧重，羌活、防风、黄芩等药主治上焦，苍术、白术等药主治中焦，茵陈、泽泻、苦参等药主治下焦，诸药合用，共奏利湿清热、疏风止痛之功[13]。故针对三焦痹之湿热证，当归拈痛汤立方得法，使三焦之湿热得以分消矣。

2.1 风药胜湿以宣上

李东垣曰：“湿乃土之气，风乃木之气，木能胜土，风能胜湿，乃五行相胜之理；湿盛于地，唯风能干之，亦自然之理。”方中以羌活为首，兼以防风、升麻、葛根，四味风药同用，使湿邪自上焦分消。四药相合，上升发散，宣达上焦，辛散祛风湿于外，一则风药入络，透络达表，祛风除湿；二则开玄府以散邪逐寇。其中，羌活、防风又长于胜湿、通利关节而止周身痹痛。《本草汇言》[14]曰：“羌活功能条达肤体，通畅血脉，攻彻邪气，发散风寒风湿。”清·吴谦《医宗金鉴》[15]曰：“防风遍行周身，称治风之仙药，上清头面七窍，内除骨节疼痛，外解四肤挛急。”此外，方中少佐苦寒之黄芩，取其长于清上焦实热之功。观其配伍，以风药胜湿为主，清热燥湿为辅，二法同用，上焦宣发畅达，湿热得除。

2.2 健脾燥湿以运中

《金匮要略心典·痉谒病》[16]曰：“土德不及而湿动于中，由是气化不速而湿侵于外”，中焦脾胃虚弱，最易受湿邪所困，湿困中焦，气机不运，则内外湿俱甚，治内湿必先理脾，脾土运化，始能燥湿，故中焦用药选用苍术、白术、人参、当归等补益药，以健运中焦。苍术苦温，擅除内外之湿；白术甘温，专以健脾燥湿，且与苍术合用补脾之不足而泻湿浊之有余，二药同入中焦，中焦得运，水湿自除。此外，升麻、葛根善能升发脾胃清阳之气，轻散中焦郁热，使阳气伸展、清气上浮，以助中焦健运，使脾阳得升而脾土自醒，气机条畅而阴阳相济，正如清·章虚谷曰:“三焦升降之气，由脾鼓动，中焦和则上下顺”。同时，湿阻中焦，必致中焦运化无能，气血亏虚，加之方中大量苦燥之药、辛香走串之药及渗利之药皆可耗伤气血，为了使祛邪而不伤正，方中佐以人参、当归益气养血，与白术相伍，补益中焦，诚所谓“盖土强可以制湿而气自足，自无顽麻也”，此外当归兼有活血止痛之功效，又寓“治风先治血，血行风自灭”之意。知母性苦寒而质润，既能加强诸药清热之效，又防苦寒、辛燥及渗利之药伤阴之嫌。炙甘草坐镇中州，既可加强人参、白术等益气健脾之功，又可调和诸药。观其配伍，以健脾燥湿为主，升阳化湿为辅，补益得法，中焦健运，升降有序，湿热自除。

2.3 淡渗利湿以通下

清·石芾南《医原·湿气论》曰:“启上闸，开支河，导湿下行以为出路，湿去气通，布津于外，自然汗解”，强调在治疗中应注重予湿热之邪以出路[17]。张元素首创“治湿不利小便，非其治也”，在方中选用茵陈、泽泻、猪苓、苦参，使湿热自下焦分消。茵陈苦泄降下，善于清利湿热，使湿从小便而去，正如《本草钩述元》[18]曰：“发陈致新，与他味之逐湿热者殊，而渗利为功者，尤难相匹”。泽泻甘淡性寒，入肾、膀胱经，泄热行水，明·贾所学《药品化义》[19]曰：“除湿热，通淋浊，分消痞满，透三焦蓄热停水，此为利水第一良品”。猪苓甘淡，性沉降，同入肾、膀胱经，淡渗利湿，《本草纲目》[20]曰：“开膝理，治淋肿脚气，小便不利”。泽泻、猪苓二药配伍，通利下焦，淡渗利湿；二药又性寒可泄热，利水道而疏滞，故可增强茵陈清利湿热之功，是湿热之邪随小便而去。苦参同归下焦，性苦味寒，善清下焦湿热并可利小便，《本草纲目》[20]曰：“苦参、黄柏之苦寒，皆能补肾，盖取其苦燥湿，寒除热也”。观其配伍，以淡渗利湿为主，清热燥湿为辅，二法同用，下焦清利通降，予湿邪以去路。

3 结语

纵观全方，当归拈痛汤配伍甚是精妙，全方合风药胜湿、清热燥湿、淡渗利湿、健脾祛湿、升阳化湿诸法于一贯，融上、中、下分消湿热法为一体，通达三焦，开玄府，利小便，祛湿热，通经络，止痹痛，益气血，使邪气得去，正气得复，痹痛得蠲，诸证得愈，适用于三焦痹之湿热证。因此，在痹证的临床治疗中，需重视三焦不同的治疗特点，因势利导，宣上、健中、通下，调节三焦气机，合理配伍用药，以分消湿热，蠲痛除痹。当归拈痛汤所体现的分消三焦湿热的组方配伍思想，对遣方用药有着重要的指导作用，以此法为据准确辨证、合理用药，可收获理想的临床效果。