陈斌治疗血液肿瘤化疗后癌因性疲乏的经验

肖伟，陈斌

(湖北中医药大学，湖北 武汉 430061)

0 引言

血液肿瘤[1]指发起源于血液系统的肿瘤，包括60余种亚型，主要分为白血病、淋巴瘤和多发性骨髓瘤等，其患病率呈逐年上升的趋势。随着医学技术的进步，新方案对于血液肿瘤的应用，使得其治疗水平有了很大的提高，但5年的生存率仍然不高，仅40%~50%，化疗仍然是临床治疗血液肿瘤最为有效的方法。但化疗周期长，且化疗的毒副作用给患者的身心造成一定的损害，其中包括癌因性疲乏(Cancer Related Fatigue，CRF)等。最新的美国国立综合癌症网络CRF指南(2018版)[2]将CRF定义为：一种痛苦的、持续的、主观的、有关躯体、情感或认知方面的疲乏感。在接受化疗、放疗和生物治疗过程中的癌症患者中CRF发生率达70%~100%，对肿瘤患者生活质量的干扰程度甚至超过了疼痛、恶心、呕吐等症状，也是癌症幸存者最突出的残留或持续症状[3]。CRF表现为虚弱、认知障碍、嗜睡、情绪障碍等，其发病机制目前尚不明确，可能主要与细胞因子失调有关[4]，其治疗措施以对症治疗为主，如给予促红细胞生成素、抗抑郁药物、中枢兴奋剂等，但这些药物的疗效欠佳，且存在安全性问题，应谨慎使用[5]。

中药治疗CRF具有明显的优势，通过中药内服、中药注射等措施可改善症状，可起到减少氧化损伤、激活迷走神经、改善炎症反应、调节中枢神经系统等作用。此外其他疗法还有针灸、推拿按摩、太极拳、气功、运动、心理干预、饮食疗法、光疗法等[6]。

中医对CRF并没有直接的记载，根据其表现，可归为中医“虚劳”的范畴，各医家多提出脏腑精气亏虚为主要病因，其中以肺脾气虚、肝肾亏虚、肺肾亏虚、脾肾亏虚、气血亏虚等多见[7,8]。临床研究发现，CRF的证型以虚证居多，实证相对较少。故治疗以扶正为主，驱邪为辅[9]。

吾师陈斌教授是湖北省中医院血液科主任医师，中西医结合血液病学专家，硕士研究生导师，从事血液病临床工作30余年，擅长运用中西医结合的方法治疗血液系统疾病。对于治疗血液肿瘤化疗后CRF患者有独到见解，现择其部分经验简要介绍。

1 病因病机

大部分医家都认为，内外因合而致病。血液肿瘤发病也离不开邪盛正衰、阴阳失调的基本规律。由于禀赋不足、七情内伤、饮食劳累等损伤精髓、脾肾及三焦，打破了人体自身的平衡与协调，使得气血阴阳，脏腑功能的失调，复感六淫外邪或温毒而致病[10]。中医认为化疗药物为一种药毒[11]，中伤脏腑，加重体内毒、瘀，脾胃运化功能受损，生血乏源，阴津亏耗，而成虚劳。此外，由于血液肿瘤病程较长，邪毒潜伏日久攻伐正气，虚上加虚。

陈师认为，血液肿瘤的病因中，体质遗传地位十分突出。许多血液肿瘤的发病与基因的遗传和突变密切相关，从体质遗传角度能指导临床治疗及预后的判定。[12]先天不足、脏腑失调决定血液肿瘤的易感性，而体质偏颇是血液肿瘤发病的重要因素。近年来的研究已经证实，许多血液肿瘤发病与病毒感染、放射线、化学毒性等直接相关。[13]大多数化疗药物的本质是“以毒攻毒”，有致病和治病的双重特性[14]。病邪之毒、药物之毒共同导致患者机体极度虚损。

2 治则治法

2.1 健脾补肾，重在平和

血液肿瘤患者化疗后出现的疲乏症状，多表现为体倦乏力、纳谷不香或食欲减退、腹胀、失眠或嗜睡、面色萎黄等，发病特点表现为脾肾亏虚，气血不足。《理虚元鉴》中云：“治虚有三本，肺脾肾是也。”[15]从五脏而论，则以脾肾两脏亏虚居多。脾为后天之本，是气血化生之源，脾胃健运才能建立中气以化生气血，而五脏六腑、四肢百骸才能得到滋养。肾为先天之本，水火之脏，是真阴真阳所寄之处，是生命的本源。“五脏之病，穷必及肾”，随着虚劳病进一步发展，最终以脾肾虚衰的症候表现最为明显，且脾肾两脏，先天后天相互滋生，相互促进。因此一定是重视补益脾肾，而使脏器虚损逐渐恢复[16-18]。陈师在遣方用药时擅调理脾肾之精，以陈皮、茯苓、甘草等甘淡之品配伍白术、党参、黄芪等温补脾胃之药，既防党参、白术生热，又共同培益中焦，和中益脾；以及补骨脂、巴戟天、菟丝子、枸杞子等温而不燥，平补肾阳之药。

然而临床上部分患者存在“虚不受补”的情况。“虚不受补”是指一些体质虚弱的患者在服用补益药后，不但症状未能缓解，反而出现诸如口舌生疮、口燥咽干、烦热汗多、恶心纳呆等实证表现[19]。因虚施补贵在灵活变通，要根据患者体质恰当选择平补、温补、凉补、消补、峻补之法，酌情把握剂量，三因制宜，并结合舌脉之象[20]。在诸多补法中陈师推崇甘淡平补之法，用药多为甘平和缓之品，无壅滞留邪、伐削伤正、耗阴损阳之弊，尤适宜于CRF患者。

2.2 辨证施治，巧用药对

血液肿瘤患者使用化疗药物后常出现骨髓抑制、神经毒性、胃肠道反应、肝肾损伤等不良反应。陈师指出，临症治疗时，应随症加减，使药证相合，以获佳效。

结合辅助检查结果，若贫血重者加当归-黄芪以益气补血等；若血小板减少者加藕节炭-蒲黄炭、艾叶-仙鹤草等以收涩止血；若白细胞减少者加地榆-白芍、鸡血藤-黄精，等以升白细胞，防止感染；肝功能酶学异常者，加五味子-桑葚子以护肝降酶；尿酸高者，加车前草-金钱草，以清热利湿。

结合患者自诉症状，若畏寒怕冷、四肢不温者，加鹿角片-附片等药以濡养温煦；若汗出气虚者，加浮小麦-防风等药以固表止汗；若纳差者加炒二芽-神曲等药以健脾开胃；若口腔溃疡，颜面生痘者，加白茅根-淡竹叶以清热泻火；若大便干结、排除无力者，加女贞子-墨旱莲以平补肝肾，养阴润燥；睡眠不安者，加酸枣仁-首乌藤以安神助眠。

血液肿瘤化具有高度变异性、反复发作性、多耐药性等特征，在治疗时可适当配伍攻毒药物，如白花蛇舌草-半边莲、山慈菇-蛇六骨、浙贝母-忍冬藤、板蓝根-蒲公英等化瘀涤痰、清热解毒药物，需要以患者耐受为度。切忌一味盲目进补，或只补不清，否则会致闭门留寇、留邪致变。

2.3 舌脉合参，三因制宜

治疗时要注意对舌脉象的诊察。正常舌象见舌淡红，苔薄白，而CRF患者由于气血不足，常见舌淡、苔薄之象。有时舌象的变化，但并未出现相应的症状，排除染苔、假苔的情况，陈师仅做病历记录，不予调整，下次复诊时注意与之对比，观察病情是否有变化。舌脉顺应四时而变，脉象春弦、夏滑、秋毛、冬石。长夏苔易厚易黄，主湿浊内蕴，阳气被遏，若舌苔白厚则多兼痰湿、水饮等实邪，诉肢体重浊，可配伍淡渗利湿之药，如白豆蔻、薏苡仁、苍术等；若苔黄厚为湿化热，则当泻热利湿，加猪苓、茵陈、车前草等。秋季苔多薄而干，主燥盛津亏，若患者诉口干，加沙参、麦门冬。冬季严寒舌常湿润，可酌情开膏方治疗，一则冬季膏方易于存放，二则冬季进补，膏方药效全面，缓治其本。大部分CRF患者脉沉细，主脏腑虚弱，气血不充，脉气鼓动乏力，故脉沉而无力。结合患者舌脉、体质等因素，从而把握用药滋、燥的尺度。

3 验案举隅

杨某，男，57岁。2020年12月9日初诊。主诉：化疗后疲乏1年余。患者自诉2018年，因口腔出血至当地医院就诊，查骨髓细胞学、流式细胞术免疫分型、PML-RARα融合基因等，确诊为“急性早幼粒性白血病”，行阿糖胞苷+伊达比星诱导化疗、全反式维甲酸/砷剂交替巩固化疗、维持治疗，现已完成全部疗程，PML-RARα融合基因转阴性，临床评估达到CR。既往有高血压病史、糖尿病史、冠脉支架手术史。查血常规示：WBC3.4×109/L，HGB100g/L，PLT75×109/L。现感乏力，偶有心胸憋闷不适，食欲差，睡眠尚可，二便调。舌淡红，苔微白，脉沉细。中医诊断：虚劳病脾肾不足证，治拟健脾补肾方。处方：党参20g，炒白术15g，茯苓10g，白扁豆10g，陈皮10g，山药20g，砂仁6g，薏苡仁15g，菟丝子15g，补骨脂15g，当归10g，黄芪20g，焦山楂10g，神曲10g，降香10g，丹参10g，薤白10g，姜半夏10g，瓜蒌皮15g，合欢皮15g，黄连3g。中药7剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。

复诊：2020年12月16日。患者诉疲乏症状较前明显改善，进食增加。舌淡红，苔微白，脉沉细。处方：守方14剂，日1剂，分早晚2次温服。

按：在临证治疗时，陈师善于诊察患者检查指标，结合四诊分析。患者中年男性，正处在“七八，肝气衰”的生理阶段，脏腑气血由盛渐衰，加之患病，受邪气长期侵害，伤及正气，后又受化疗药“毒邪”的侵犯，“瘀”“毒”“痰”贯穿疾病的全程。陈师由整体出发，全面调节机体功能，扶正固本、调节气血、阴阳及脏腑功能，通过辨证论治来达到治疗效果。全方以补脾肾之药物为主，党参、白术、茯苓、陈皮补益脾胃；菟丝子、补骨脂补肾益精；当归、黄芪补气生血。观其舌脉，为一派虚象之中夹杂痰湿。患者诉纳食差，故以白扁豆、砂仁、焦山楂、神曲健脾开胃，以助运化；患者诉心胸憋闷不适，考虑为既往冠脉支架植入术后血管弹性的回缩、血管反应性炎症等原因有关，以降香、薤白、丹参、瓜蒌皮、姜半夏、黄连宽胸理气，治因胸阳不振所致胸痹疼痛。患者既往有糖尿病史，避免用甘草，故少佐黄连，既起到引药入脾经之用，又添小陷胸汤之方义，但陈师易栝蒌实为瓜蒌皮，因皮以利水作用较好，又与合欢皮起到相使作用，使得中焦湿浊有道出焉。全方共奏健脾化湿、补肾益精、补气生血、宽胸涤痰之效。该患者既往间断口服中药汤剂，此次就诊，未诉表证及其他兼证，专以补益脾肾之药治疗化疗后出现的CRF的症状。另嘱患者保持良好的心态，慎起居，避风寒，坚持服药。此所谓“正气存内，邪不可干”。