开放性气管食管横断伤麻醉处理1例

韩利锋，李莉，范志武，张宁，丁明琴，陈浩，罗武林

（1.新疆喀什地区疏勒县陆军第947医院，新疆 喀什；2.河北工程大学附属医院，河北 邯郸）

0 引言

机体的甲环区是颈部切割伤常发区域，其中又以颈侧的穿入伤为最多发现象。按解剖部位来区分颈部损伤一般可分为3个区域：第一区域为胸骨上窝到环状软骨，第二区域为环状软骨到下颌角之间，第三区域为下颌角到颅底。根据不同的损伤部位，病理症状也会有一定区别，喉气管和咽食管通常会发生以下病理改变：喉气管和咽食管产生了连续性的中断和破坏，促使喉软骨促发骨折移位，进而导致喉部前后径缩短，声门紧闭和喉气管异常，咽食管软组织呈现水肿现象等[1]。

1 临床资料

患者资料：男，55岁，因酒后与家人发生冲突，一时冲动用菜刀割伤其颈前部，待患者家属发现时已处于意识模糊的状态，大约出血800 mL，6 h前入院。体查：体温：37.5 ℃，脉搏：118 次 /min，呼吸：20 次 /min，血压：95/60 mmHg。一般情况：患者的颈部甲状软骨部分清楚可见一道大约13 cm的横行伤口，伤口切口整齐，没有显著的搏动性大出血，甲状软骨处的气管不完全横断，接近心端的断裂段暴露在切口的外面，呼吸气体从这部分器官进出，听诊时能够听到双下肺闻和部分湿啰音。

2 急救措施

在患者入室后，医护人员即刻建设静脉通道，监测机体的生命体征，血氧饱和度的数值为0.92，然后立刻为患者清理咽喉部的异物和分泌物以及空腔，气管内部的血性液体和分泌物要及时吸净，采用保留患者自主呼吸下气管插管，并实施全身麻醉，气管导管选用7.0，混合1%的利多卡因实施气管粘膜表面麻醉（静推2.0 mg咪达唑仑，20 mg地塞米松）[2]。快速实施口腔气管内插管，气管插入接近心端的断裂段的气管内，插管一次性顺利完成，插管深度保持在25 cm，对患者双肺实施听诊，确认气管导管没有进入支气管的一侧，在插管过程中患者出现显著的呛咳行为，伤口部分溢血，在我院护士完成插管后，立刻给予其静脉全麻药（50 mg罗库溴铵、0.2 mg芬太尼、50 mg异丙酚，吸入1%~3%七氟醚，断断续续的静推芬太尼给予患者镇痛）[3]。

清创探查发现：颈前肌群发生完全性断裂，甲状软骨中的气管大部分横断，仅有0.6 cm的后壁还残存，部分食管被水平横断，伴有颈外动脉分支损伤和左颈外静脉损伤，完全暴露喉腔，声带伴有水肿，在鼻部防止胃管后缝合食管[4]。实施气管食管断裂段吻合术和颈部伤口清创缝合术，手术用时大约3 h，术中血压无波动，为患者输血800 mL，450 mL血浆，100 mL平衡盐，500 mL羟乙基淀粉，术中发生出血，出血量400 mL，700 mL尿量[5]。术后恢复自主呼吸功能，带气管导管返回病房，术后给予止血、抗感染和鼻饲以及雾化吸入等治疗，在3 d后实施拔除气管导管，拔管后未出现气管狭窄和呼吸困难等并发症，患者历经术后14 d，痊愈出院。

3 小结

颈部气管食管切割伤通常都会伴有大血管和食管气管以及甲状腺等损伤，进而引发重度的失血性休克和窒息等死亡症状。喉气管或者颈前中线以及靠近中线的损伤，都可能给喉气管造成损伤。一般会有以下临床病症表现：（1）呼吸困难，失声：当伤口受伤时，有气泡逸出，或声音嘶哑或失声。如果喉软骨骨折移位，喉咙正常外形不清晰，喉前径变短，可立即出现声音嘶哑或失声。由于骨折板的重叠，声带向外侧声门移动，处于不完全闭合或完全无法闭合的状态，进而导致大量漏气，声门下失去足够的压力，只能产生呼吸声。（2）吞咽困难，头转受限：杓状软骨脱位和声门或声门血肿也有声音嘶哑或失音的现象，有时吸入气体时并发喉鸣。患者经常抱怨吞咽疼痛、吞咽困难、咳嗽无力以及不能移动头部。（3）呼吸困难：由于异物阻塞或吸入血液、呕吐物、唾液和组织碎块，喉部和气管软骨骨折移位，喉部水肿，喉部粘膜下血肿，有时可出现进行性呼吸困难。（4）心腔填塞：纵隔内的空气也可进入心包腔，造成心腔填塞。此时，患者的静脉压升高，心音变弱，血压下降，脉搏变慢，心脏变大。可导致患者迅速死亡的原因为纵隔气肿、气胸或心脏填塞等。及早发现，可以及时进行通气或引流前上纵隔，可临时召开胸外科急诊会议，商讨出有效的治疗措施，挽救患者生命[6]。

所以，抢救这类患者首先要从大出血休克和呼吸道梗阻等麻醉开始，而麻醉方式一般可以选择静脉复合全麻或静吸复合全麻，这两种麻醉方式可以在抢救过程中保持呼吸道通畅。本案例中的患者，使用锐器反复切割自身的气管和食管，进而导致气管食管发生不完全横断，在患者经历6 h昏迷后，被患者家属发现，送入我院，因为切口处暴露出气管断裂段，所以呼吸道梗阻混合窒息现象没有发生，这给予医院足够的抢救时间[7]。

麻醉的关键是气管插管，这类患者由于气管产生移位或骨折以及离断等现象，成倍增加了医护人员的操作难度，也带来了较高的风险。这类患者由于气管接近心端的断裂段外露，且显露位置明显，所以选择经口腔插管并保留自主呼吸通气的方式，能够避免静脉全麻后，无法将气管导管插入心端的断裂段内。在紧急情况下如果气管插管失败，则很可能产生因为无法及时进行气管插管而导致患者窒息的危险发生[8]。所以，在针对这类患者的插管中，一次插管成功尤为重要，长时间多次插管对于患者来说影响严重，很可能导致患者产生重度呛咳反应，并加剧伤口出血。并且尤其要注意在插管时的操作，操作不规范很可能导致气管后壁破裂，进而加重气管内出血，并且在术中要严格注意避免气管导管脱出。另外，如果患者病情危急，并且插管的视野状态较差，没有十分的把握能够在患者的接近心端的断裂段的气管内插入气管导管，也可以直接选择静脉麻醉，快速的将导管从伤口气管的开口处直接插入接近心端的气管内，实施机械通气，而后找到气管的远近断裂段，实施气管断端全层吻合术，将气管插管入吻合处，在拔出接近心端的插管同时再插入气管内插管，从而吻合剩余气管断裂部分，维持气管的通畅，也不失为一种可行方法。