护理程序在1例肺血栓栓塞症患者溶栓抗凝治疗的应用

冯梓柚，杨习桦，何紫燕

（1.广东医科大学，广东 东莞；2.广州医科大学附属第一医院，广东 广州）

0 引言

肺血栓栓塞症（Pulmonary Thromboembolism, PTE）指血栓堵塞肺动脉及（或）其分支所产生的一种疾病或临床综合征[1]。大规模的流行病学研究表明，欧美每年新发例数和发病率都比较高，甚至误诊和漏诊现象也比较常见[2]。护理程序（Nursing Process）是以促进和恢复人类健康为目标，引导护理人员系统而科学地安排护理活动的工作方法[3]。

某三甲医院于2020年7月收治1例急性肺血栓栓塞症患者，经过全面评估患者病情，明确护理诊断，制定护理计划并实施相关护理措施，该患者溶栓成功，不适症状明显减轻，好转出院，取得了满意的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，男，49岁，本科学历，公司管理人员。患者10 d前无明显诱因出现胸闷，活动后气促，头晕乏力，右下肢肿痛，偶有咳嗽，干咳无痰。7 d前自觉症状未自行好转，遂至外院就诊，接受抗凝治疗（具体不详），外院治疗后效果不佳，遂转至我院。予完善相关检查，胸部CTPA：两肺动脉干远端及各叶、段动脉近端多发不完全性肺动脉栓塞。双侧下肢深静脉彩超：右侧腘窝静脉残余血栓。D-二聚体：>10000 ng/mL FEU。心梗鉴别：谷草转氨酶58.3 U/L，乳酸脱氢酶308.4 U/L。入院诊断：（1）急性肺栓塞（中高危）；（2）右下肢深静脉血栓形成。

1.2 治疗方法与效果

入院后予阿替普酶溶栓，依诺肝素钠、利伐沙班抗凝治疗。溶栓治疗后患者胸痛、气促症状明显减轻。持续抗凝治疗6天后，患者好转出院。

2 护理程序

2.1 护理评估

护理评估是护理程序的第一步，通过观察、会谈、体格检查等方法系统地收集服务对象的资料。

患者对自己的病情缺乏充分了解，但有妻子陪伴，情绪较为平稳。入院时胸闷、活动后气促，SpO292%（吸空气下）。查体见脐周有多个大小不等的瘀斑，考虑为皮下注射抗凝剂所致；右下肢肿胀。由于病情需要卧床休息，改良Barthel指数评分50分，中度依赖，日常自理生活能力下降。Morse跌倒危险因素评估15分，零跌倒危险。Braden压疮风险因素评估19分，无压疮危机。非手术患者VTE风险评估表（Padua评分表）得分6分，VTE风险高危。

2.2 护理诊断

护理诊断是在评估的基础上对收集到的资料进行分析，判断服务对象的健康问题及引起健康问题的原因。

该患者的护理诊断有：①气体交换障碍：与肺血栓栓塞所致肺通气/血流比值失衡有关。②有出血的危险：与使用溶栓、抗凝药物有关。③知识缺乏：缺乏预防血栓形成的知识。

2.3 护理目标

护理目标是护理计划的内容，护理目标是针对护理诊断提出的，是选择护理措施的依据。

该患者短期护理目标：①住院3 d，患者胸闷、气促缓解，SpO2可达95%以上。②住院溶栓抗凝期间，能及时发现患者出血征兆，及时处理避免大出血发生。③出院前，患者能说出预防血栓再形成的方法。

该患者长期护理目标：患者无慢性血栓性肺动脉高压并发症。

2.4 护理措施

2.4.1 病情观察

①给予心电监护，设置好报警值，每小时巡视病房并且记录心电监护上的生命体征。②给予2 L/min鼻导管吸氧，改善肺组织换气功能，提高肺泡氧分压，减轻患者胸闷、胸痛等不适。吸氧后，患者SpO2可达98%以上。③每日早交班，在标记处测量双侧大小腿围，并且记录在护理记录单上。

2.4.2 溶栓抗凝治疗护理

2.4.2.1 溶栓抗凝前的准备

①绝对卧床休息。一是可以减少机体组织耗氧，二是可以防止未机化血栓的脱落导致肺或其他重要脏器再栓塞。②签署溶栓抗凝治疗同意书。医生告知患者及家属溶栓抗凝治疗的作用及其可能出现的不良反应，患者及家属理解后签署同意书。在执行溶栓抗凝药物前，护士再次核对是否已签署同意书。③建立静脉通道。建立2条静脉通道，1条用于溶栓药物的注射，1条用于静脉血液标本的采集，两条静脉通路不可在同一侧肢体，避免对采血结果造成影响。④抽血与备血。遵医嘱予采集血液标本，及时了解患者的各项指标。并且及时向输血科备血，用于大出血时及时输血。⑤准备好用物，包括各种急救用品、微量注射泵、静脉留置针、三通接头等。

2.4.2.2 溶栓抗凝中的用药护理

①阿替普酶的静脉注射。溶栓的主要目的是恢复肺组织灌注，降低PTE病人的病死率。采用静脉注射泵泵入配置好的阿替普酶，速度为25 mL/h，2 h用完。药物要现配现用，同时要避免药物外渗[4]。溶栓结束后，查看患者，患者诉胸闷症状明显减轻。

②依诺肝素钠注射液的皮下注射[5]。双人严格执行“三查八对”后，让患者取屈膝仰卧位，放松腹部，用安尔碘常规消毒注射部位2次，待干，左手拇指、示指相距5~6 cm，提捏起皮肤成褶皱，右手持注射器以执笔姿势，于褶皱最高点垂直穿刺进针，进针后不抽回血，持续匀速注射10 s，连同空气一并注射完毕后停留10 s快速拔针，拔针后若无渗液无出血，无需按压；若有渗血渗液以穿刺点为中心垂直按压3~5 min。该患者注射后腹部皮肤出现多个大小不等的瘀斑，予安抚患者后，在瘀斑处做好标记，严密观察并且记录。喜辽妥可加速皮下出血的吸收[6]，遵医嘱予喜辽妥外涂。

③利伐沙班片的口服[7]。遵医嘱予利伐沙班15 mg bid口服，指导患者随餐服用。空腹情况下，口服该药物生物利用度不高，但是与食物充分混合后，能够增加与胃黏膜的接触，有利于在胃中的吸收；食物降低胃排空还可以延长利伐沙班片在胃内的滞留，增加在胃中吸收。故要求患者随餐服用。

2.4.2.3 溶栓抗凝后的并发症观察与护理

溶栓及抗凝治疗的均有出血倾向，平均发生率可达5%~7%[8]。常红等[9]给予40例缺血性脑卒中的患者阿替普酶溶栓后，有39名患者相继出现了不同部位的出血，如牙龈出血、鼻出血、颅内渗血、消化道出血、血尿、皮下瘀斑等。

用药后观察患者神志是否清醒，瞳孔是否等大等圆和对光反射灵敏；观察是否有鼻出血，嘱患者勿挖鼻腔；观察口腔黏膜是否完整，牙龈是否出血，嘱患者使用软毛牙刷刷牙；嘱患者使用电动剃须刀；给予无骨刺软食，避免骨刺划伤消化道出血；也需告知患者要避免富含维生素K的食物，如卷心菜、菜花、洋葱等，它们可以降低抗凝药的药效；观察患者是否有呕血、黑便、血尿；观察身体皮肤是否有出血点或瘀斑；并且每日采血复查血常规与凝血五项，密切留意重要指标。该患者使用依诺肝素钠注射液后产生局部瘀斑，喜辽妥外涂后，瘀斑渐渐消退。住院期间，患者D-二聚体持续下降。

2.4.3 出院指导

2.4.3.1 常规宣教

嘱患者注意休息，避免感染。若出现胸闷、胸痛、出血等不适及时就诊。出院定期复查胸部影像学、血管超声、凝血功能、肝肾功能等。讲解出院后继续口服利伐沙班的重要性，提高患者用药的依从性。指导患者踝泵运动，嘱患者勿跷二郎腿，避免久坐久站，要劳逸结合。患者示知晓并能说出注意事项。

2.4.3.2 穿脱梯度压力弹力袜指导

穿梯度压力弹力袜是预防下肢静脉血栓的方法之一，它的机制是模仿下肢运动时腿部肌肉对下肢静脉的压迫，从而促使下肢静脉血液回流，防止血液在下肢静脉的淤积[10]。

指导患者购买大小合适的弹力袜，教会患者穿弹力袜的方法。穿弹力袜的最佳时间是早上起床未下床活动时，每天穿戴8~12 h，夜间睡觉要脱下，不可穿着休息，便于肢体血液的通畅回流，增加患者的耐受力和舒适度[11]。患者购买弹力袜后，在护士的指导下能正确穿着弹力袜并知晓注意事项。

2.5 护理评价

经过系统地运用护理程序，在评价的基础上，重审护理计划，对健康问题重新估计后，修订护理计划。患者胸闷、气促明显缓解，皮下出血得到积极处理，掌握了预防血栓再形成的方法，预后良好，在院治疗6 d后予以出院。

3 小结与讨论

运用护理程序护理肺血栓栓塞症患者，通过对患者状况进行系统评估，确定护理问题，制定护理计划，落实护理措施，使护士在面临复杂多变的病情变化中抓住患者的最主要的护理问题，给予优先解决取得满意的护理效果。

张雪飞等[12]运用思维导图对肺血栓血栓症患者进行健康指导，发现干预组患者的护理效果更好。本案例中的患者文化程度较高，接受能力较强，健康指导过程中没有使用思维导图。但是对于年纪相对较大的患者，或文化程度较低的患者，可以采用思维导图的方式对患者进行健康指导，这样患者更能系统、容易地接受健康教育的知识，取得更好的效果。