伤后延迟性脾破裂的法医临床鉴定方法及其要点分析

于璐

（郑州严实法医临床司法鉴定所，河南 郑州）

0 引言

伤后延迟性脾破裂在临床上比较常见，是指脾组织受到损伤后在被膜下形成血肿，在伤后数小时或者数天后被膜发生破裂[1]。作为一种真性破裂，伤后延迟性脾破裂的早期临床表现不明显，容易被忽视或者误诊为自发性脾破裂疾病[2]。因此，临床上加强对伤后延迟性脾破裂的早期诊断是非常有必要的。由于伤后延迟性脾破裂的特殊性，数天后才被发现，增加了法医鉴定的难度，如何降低法医鉴定的难度、提高伤后延迟性脾破裂的检出率是目前此领域研究的重点[3]。鉴于此，本文将35例伤后延迟性脾破裂患者进行分析，试探讨临床法医鉴定的方法和要点，详细报告内容请看下文。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察对象是伤后延迟性脾破裂患者，观察时间在2017年12月至2020年12月，观察例数有35例，患者中男性与女性各20例、15例；年龄35~55岁，平均（45.63±3.22）岁；受伤原因：高空坠落伤患者有12例，交通事故伤患者有10例，拳击伤患者有6例，砸伤患者有4例，硬物击伤患者有3例。对比分析所有观察对象的各项信息，具有可比性（P>0.05）。

纳入标准：（1）35例患者都是腹部遭受外力后且在一段时间后才出现腹部疼痛等症状；（2）35例患者经影像学检查或开腹手术后确诊为外伤后延迟性脾破裂；（3）患者的年龄≥18岁，且受伤时间≥48 h；（4）经告知后所有研究对象均自愿参与，并签署相关文件；（5）本次研究获取伦理委员会的审核通过。

排除标准：（1）患者的肝、肾等器官存在严重器质性病变；（2）患者的精神异常，不能配合完成检查。

1.2 影像学检查

1.2.1 影像学检查方法

（1）B超检查：选择青岛东方卫尔医疗科技有限公司提供的飞利浦超CV650医用多普勒超声诊断仪，型号为：飞利浦彩超CV650；超声探头频率设为4~6 MHz。指导患者采取平仰卧姿势，将探头放在患者的腹部进行横切、纵切以及斜切检查，观察腹腔内是否存在积液，仔细询问患者的疼痛位置，着重检查脾脏以及周围的脏器，仔细观察脾脏的声像特征，记录病灶位置、形态等。（2）CT检查：选择上海飞利浦医疗器械有限公司提供的64排螺旋CT机，型号为：Brilliance；参数设置：层厚与层距各自调成5 mm，螺距设为0.9 mm，管电流控制在280~360 mAs。指导患者保持平仰卧体位，沿着患者的膈顶扫描至耻骨位置，仔细观察患者病灶的形态、大小等情况。扫描结束后保存原始数据，将数据上传至工作站后，由专业人员分析和处理数据，并且判断检查结果。

1.2.2 影像学检查结果

经B超检查后发现，35例患者都存在腹腔积液，且有16例患者存在左侧肋骨骨折，有13例患者存在脊椎横突骨折，有6例患者没有明显异常现象。35例患者经CT检查发现，有30例患者的脾实质内存在不规则的低密度区，并且脾外轮廓存在模糊情况。

1.3 病理学检查

35例伤后延迟性脾破裂患者中，中央型脾破裂患者有25例，边缘性脾破裂患者有10例。将脾组织取材送检后，①可以发现实质内存在出血症状，切面可以发现实质挫裂情况；②经HE染色处理以后，能够看到部分组织存在连续破坏情况，被膜下组织发现出血症状；③在出血部位可以清楚看到淋巴细胞和多核粒细胞；④部分送检标本可以看到小动脉壁坏死现象。

1.4 临床表现

35例伤后延迟性脾破裂患者存在不同程度的腹部疼痛症状，具体表现为：①左上腹压痛，有26例，构成比为74.29%（26/35）；②全腹压痛，有9例患者，占比为25.71%（9/35）。除了腹部疼痛外，35例伤后延迟性脾破裂患者的临床表现还有：①左侧腹肌紧张有16例，占比为45.71%；②移动性浊音，有18例，占比为51.43%；③肠鸣音减弱或者消失，有26例，占比为74.29%；④腹腔穿刺不凝血，有28例，占比为80.00%。

1.5 治疗方法

伤后延迟性脾破裂患者常常采用手术治疗或者对症支持治疗，（1）临床上常见的手术方法有：①脾修补术；②全脾切除术；③脾部分切除术；需要结合患者的病情选择合适的手术方法。（2）对症支持治疗：包括①入院后通过输血来稳定患者的血流动力学，为患者输送<4 U的红细胞；②给予患者抗生素药物治疗来防止感染的发生；③给予患者输液处理来平衡患者体内的水电解质平衡；④给予患者镇痛药物治疗来减轻疼痛程度。

2 结果

2.1 评价分析患者的损伤程度

将《人体损伤程度鉴定标准》作为判断标准，35例伤后延迟性脾破裂患者中，重伤二级患者有23例，构成比为65.71%（23/35）；轻伤一级患者有 3 例，占比为 8.57%（3/35）；轻伤二级患者有9例，构成比为25.71%（9/35）。

2.2 分析患者的伤残程度

选择《人体损伤致残程度分级》作为评估依据，8级患者有12例，9级患者有6例，10级患者有5例。采用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》进行判断，7级有4例，8级有18例，9级有6例，10级有7例。

3 讨论

伤后延迟性脾破裂是临床常见疾病，主要是由于高空坠落、交通事故、拳击等直接或间接外力作用下导致脾组织破裂，临床上表现为腹部疼痛等症状[4]。对于脾脏破裂患者而言，需要尽早确诊和救治，以免加重病情，影响预后。

法医鉴定是临床确诊脾破裂的重要手段，也是临床治疗的关键一环，为疾病治疗方案的制定提供的数据支持[5]。目前，临床对伤后延迟性脾破裂的诊断主要从临床检查以及外伤史等方面进行法医鉴定，明确脾破裂发生与外伤之间的相关性，并通过外伤史判断外伤严重程度以及发生的时间，从而较为客观地评价破裂情况，预防脾脏再次发生外伤[6]。本文研究发现，外伤鉴定方式主要包括以下几个方面：①通过B超检查和CT检查能够明确脾破裂的病灶位置、形态、影像学特征等，有效分辨脾破裂的类型，判断脾脏是否存在增大现象，了解脾实质密度情况[7]。②病理学检查：通过组织学检查能够提高诊断结果的准确性，判断是否属于陈旧性出血；同时，还能够判断受伤时间，通常情况下，在受伤1~3 d属于炎症期，受伤10~14 d属于增生期。③通过临床表现可以为患者的后续治疗方案的确定提供依据，确保患者可以更好地接受治疗。本次研究结果发现，重伤二级患者有23例，轻伤一级患者有3例，轻伤二级患者有9例，这与崔建[8]的研究结果较为相似。

综上所述，在对伤后延迟性脾破裂患者进行法医临床鉴定时，需要结合患者的外伤史、临床症状、影像学检查结果等多方面内容进行综合性分析，以提高鉴定结果的准确性与专业性，值得推广和应用。