冠状动脉旁路移植术后早期发生大量引流原因分析

李辉 王征 李娟

术后早期大量引流是冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting， CABG)严重的并发症之一[1-2]，引流量过多会造成机体重要脏器缺血，尤其是在CABG 术后的情况下，缺血缺氧对于本就缺血的冠状动脉雪上加霜，大大增加患者术后发生急性心肌梗死的风险。 术后大量引流不仅增加血库的负担，同时也增加患者ICU 住院时间和住院总费用，在提倡减少输血或者不输血和快速康复理念的倡导下，如何能够降低术后引流量，避免发生缺血缺氧并发症，减少输血率，已经受到越来越多心脏外科医师的重视，本研究回顾性分析临汾市人民医院心脏大血管外科，在2015 年1 月至2019 年5 月，进行CABG 治疗的冠心病患者，收集临床资料，统计数据并分析引起术后早期出现大量引流的的相关危险因素，为后期预防措施的制定提供参考。

资料与方法

1.一般资料 2015 年1 月至2019 年5 月，在临汾市人民医院心脏大血管外科经冠状动脉造影确诊为冠心病患者375 例，其中单支病变患者84 例，2支病变患者137 例，3 支病变及以上患者154 例，合并左主干病变患者61 例，急性心肌梗死患者62 例，稳定性心绞痛患者194 例，不稳定性心绞痛患者119 例，心功能IV 级患者47 例，性别为男性207例，女性168 例，年龄41 ～85 岁，平均(59.5±6.4)岁，合并高血压95 例(男性53 例、女性42 例)，糖尿病74 例(男性45 例、女性29 例)。 术后大量引流标准为:术后12 h 内引流量＞1 000 mL 或者每小时引流＞200 mL，持续3 h 以上，根据是否符合上述标准将纳入患者分为两组，术后大量引流组病例39 例，非大量引流组病例336 例。

2.诊断及排除标准 诊断标准:经冠状动脉造影检查确诊为冠心病患者。 纳入标准:行CABG 术治疗的患者。 排除标准:①急性心肌梗死病程＜1 个月患者；②术前肌钙蛋白、心肌酶谱异常患者；③术前生命体征不平稳患者；④左乳内流速低于30 mL/min 患者；⑤拒绝手术治疗患者。

3.手术方式 患者入手术室，仰卧，麻醉生效后，常规消毒、铺单，胸部正中切口，逐层切开胸壁组织，纵劈胸骨，解剖游离左侧乳内动脉，远端切断后见流量好，备用。 剪开并悬吊心包，肝素化，切开前降支远段血管，取左侧乳内动脉，用Prolene 线与前降支行端侧吻合，打结前打开血管夹排气，将心尖部用纱垫垫高，显露右冠状动脉及旋支血管，分别切开狭窄位置远段血管，取大隐静脉，用Prolene 线与右冠状动脉远段血管和旋支行端侧吻合，打结前排气，使用侧壁钳钳夹升主动脉前侧壁，打孔器打孔，完成大隐静脉与升主动脉端侧吻合，开放侧壁钳，静脉桥血管排气后开放血管夹；给钙及鱼精蛋白中和肝素，创面彻底止血，留置纵膈、心包引流管，清点纱布、器械无误，钢丝闭合胸骨，逐层关胸，手术完成。

4.观察指标 记录项目包括:患者的一般情况，年龄、性别，贫血、心房颤动、PCT 数量、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、INR、术前口服抗凝药(华法林、达比加群、利伐沙班等)、是否合并急性心肌梗死、是否合并高血压、高脂血症、糖尿病、术前停用抗血小板药物时间＜5 d 等；手术情况，如手术时间、是否体外循环＞5 h、旁路移植数量、是否同期置换瓣膜、出血量、输血量、自体血输血量、ACT 值。

5.统计学分析 使用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。 计量资料以均数±标准差表示，两组均数比较采用t 检验。 计数资料以频数及百分数表示，采用卡方检验或Fisher’s 检验；采用单因素和多因素Logistic 回归分析。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.治疗情况 375 例患者均行CABG 术，其中在体外循环下手术治疗患者95 例，同期置换瓣膜患者77 例，其中二尖瓣59 例，主动脉瓣28 例，三尖瓣成形9 例，二尖瓣＋主动脉瓣置换7 例，单支单左乳内-前降支移植患者83 例，2 支血管移植患者105 例，3支142 例，3 支以上45 例，术后引流量为(630.0±210.0)mL，术后12 h 内引流量＞2 000 mL 患者17例，二次开胸探查加止血20 例。

2.患者一般资料情况分析 术后大量引流组的一般资料包括年龄、性别，病程、术前合并症:高血压、高脂血症、糖尿病、贫血、心房颤动、急性心肌梗死、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、血小板数量，手术观察指标包括手术时间、输血量、术中心室颤动与未二次手术组相比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，而INR、旁路移植数量、术前口服抗凝药物治疗、术前停抗血小板药物时间＜5 d、体外循环时间、瓣膜置换、出血量、自体血输血量、ACT 异常共9 项观察指标与非大量引流组相比较，差异有统计学意义(P＜0.05，表1)。

表1 两组患者基线资料情况[，n(%)]

表1 两组患者基线资料情况[，n(%)]

项目 大量引流组(n ＝39)非大量引流组(n ＝336) P 值年龄/岁 53.2±4.5 55.7±7.4 0.542男性 21(53.8) 186(55.3) 0.486女性 18(46.1) 150(44.6) 0.381病程/年 5.3±0.6 5.7±0.4 0.252高血压 15(38.4) 80(23.8) 0.937高脂血症 8(20.5) 63(18.7) 0.518糖尿病 8(20.5) 66(19.6) 0.745贫血 6(15.3) 37(11.0) 0.423血小板数量/(×109/L) 108±13.1 125±15.3 0.620凝血酶原时间/s 12.4±2.6 10.5±3.3 0.246部分凝血活酶时间/s 27.0±7.5 21.9±6.7 0.405国际标准化比值 1.4±0.3 0.8±0.4 0.002心房颤动 7(17.9) 42(12.5) 0.259急性心肌梗死 5(12.8) 26(7.7) 0.372旁路移植数量≥3 支 18(46.1) 29(8.6) 0.000口服抗凝治疗 20(51.2) 35(10.4) 0.004停药时间＜5 d 21(53.8) 57(16.9) 0.003手术时间/min 284.0±39.0 226.0±47.0 0.324体外循环＞5 h 19(48.7) 35(10.4) 0.006置换瓣膜 14(35.8) 63(18.7) 0.046出血量/mL 1240.3±155.7 835.8±75.3 0.005输血量/mL 1210.2±150.5 805.4±220.1 0.091自体血输血量/mL 1050.6±240.1 730.7±210.2 0.006 ACT 异常 14(35.8) 46(13.6) 0.001术中心室颤动 6(15.3) 20(5.9) 0.365

3.患者术后发生二次开胸危险因素 Logistic单因素分析显示:术前停用抗血小板药物＜5 d、体外循环时间＞5 h、出血量均与术后早期大量引流发生相关，多因素分析显示:术前停用抗血小板药物＜5 d(OR ＝1.438，95%CI:0.017 ～3.154，P ＝0.003)是影响患者术后早期大量引流的危险因素(表2 ～3)。

表2 患者术后早期大量引流Logistic 单因素分析结果

表3 患者术后早期大量引流Logistic 多因素分析结果

讨 论

术后早期发生大量引流是CABG 严重的并发症，由于CABG 术手术创伤大，术中失血多，导致血细胞、凝血因子的大量丢失，使患者机体处于缺血缺氧状态[3]，尤其对于冠状动脉病变严重的患者，术后早期出现大量引流会进一步加重患者缺血缺氧情况，当机体无法代偿时，会出现相应的并发症。 它不仅对术后近远期疗效产生不同程度的影响，同时也增加患者ICU 住院日期和治疗总费用[4]，另外术后出血量大导致引流量多或者心包填塞是最常见的非计划二次开胸原因之一，此外术后大量引流需要进行异体输血，存在输血相关风险[5]。 随着外科手术量的增加，血液资源接近匮乏，大量引流导致的大量异体输血必然会增加血库的负担，因此，对于术后早期出现大量引流的原因值得心脏外科医师深入探讨，本研究就CABG 术后早期出现大量引流进行纳入25 项研究指标，通过统计分析发现:术前停用抗血小板药物＜5 d、体外循环时间＞5 h、出血量均与术后二次开胸发生相关。

抗血小板药物包括血栓素A2 (TXA2)抑制剂阿司匹林、P2Y12 受体拮抗剂包括噻吩吡啶(氯吡格雷、普拉格雷)和非噻吩吡啶类(替格瑞洛)以及糖蛋白受体抑制剂(阿西单抗和替罗非班)、磷酸二酯酶抑制剂(如双嘧达莫和西洛他唑)[6]。 临床上常用的二联抗血小板为阿司匹林联用氯吡格雷或者替格瑞洛[7]，三联是在二联的基础上加用替罗非班或者低分子肝素，对于严重的左主干病变和前降支狭窄严重或者闭塞的患者，术前常用二联甚至三联抗血小板治疗，虽然在围手术期能够降低急性心肌梗死的风险，但是却大大增加了术中出血的风险[8]，本研究中，术前停用抗血小板药物＜5 d，术后早期发生大量引流的患者为21 例，比例为53%，尤其是静脉使用替罗非班的患者，其术中出血量明显增加，并且电凝以及缝扎止血无明显效果，张伟在一项研究发现[9]:临床上接受替罗非班治疗的可出现血红蛋白、红细胞压积和血小板下降，也可见皮下出血、颅内出血、尿和大便隐血增加，但是，并不是每一个患者都需要进行双联或者三联的抗血小板治疗，短效的抗凝方案在低危组能否替代抗血小板治疗，替罗非班能否避免在低危和中危患者中使用，高危患者中能否小剂量给药，这些都是降低出血时间发生的方法，因此，针对每一位患者，在术前做到合理的评估，制订个性化的抗血小板治疗方案是降低术中和术后早期出血的有效措施之一[10]。

体外循环时间＞5 h 也是术后早期大量引流的影响因素之一[11]。 常规情况下手术方式选择为非体外循环下CABG 术，但是在特殊情况下需要在体外循环下进行手术，例如左主干以及射血分数极低的高危组患者，术中频发心室颤动，低心排等情况需要在体外循环下完成手术，以及需要同期置换瓣膜等情况。 体外循环不仅会导致气栓、血栓、水和酸碱平衡紊乱，更重要的是膜肺产生的剪切力会引起血液破坏和凝血因子丢失[12]，体外循环后凝血功能中最受影响的是血小板，体外循环可以使血小板体积减少，血小板计数下降[13]，从而造成血小板功能缺陷。 同时，体外循环也可造成凝血因子的大量丢失，尤其是I 因子(纤维蛋白原)和V 因子。 这是因为体外循环引起纤维蛋白溶解激活酶的释放，导致纤维蛋白溶解作用的增加，纤溶系统激活亢进。 尤其是对于年龄大的患者，其凝血代偿能力差，如不及时补充血小板及凝血因子，会引起出血量增加，严重的可导致死亡，随着体外循环时间的延长，凝血功能的破坏也越严重，因此，体外循环时间控制在1.5 h内，术中及时补充血小板和凝血因子，能够有效的降低术后出现大量引流的风险。

本研究中大量引流组术中出血量为(1 240.0±155.0)mL，明显高于非大量引流组的(835.0±75.0)mL，两者差异有统计学意义。 无论是术中术野渗血还是吻合口出血，不仅血细胞会大量丢失，同时还会丢失大量的凝血因子[14-15]，常规术中输血首选血浆，可以快速维持循环血容量，其次是补充红细胞，提高冠状动脉红细胞携氧能力，对于丢失的血小板和凝血因子，往往无法得到充分补充，血小板的分裂周期需要8 d 左右，术中和术后不能及时补充血小板和凝血因子会增加术后引流量。

综上所述，CABG 术后早期发生大量引流是多因素作用的结果，属于一果多因，术前停用抗血小板药物＜5 d、体外循环时间＞5 h、出血量均与其发生相关，尤其是术前停用抗血小板药物＜5 d 是其危险因素，针对上述危险因素，结合患者自体情况，制订个性化的预防措施，以降低术后出现大量引流的风险。