术中诱发电位监测对胸腹主动脉置换患者术后脊髓损伤的影响

袁 芬 董秀华 王 嵘 卢家凯 程卫平

脊髓损伤是胸腹主动脉置换术患者术后严重并发症之一，临床表现主要为截瘫或轻瘫，严重影响患者的预后与生活质量。 国外一些中心发现，在胸腹主动脉置换术中采用诱发电位监测(包括体感诱发电位监测(somatosensory evoked potential， SEP)与运动诱发电位监测(motor evoked potential， MEP)能发现术中脊髓组织缺血，并提示术者及时重建重要的肋间动脉与腰动脉[1-2]。 但在胸腹主动脉置换术中，对于用或不用SEP 是否影响术后脊髓损伤并发症的发生率这一问题尚不清楚。 本研究对此问题进行了探讨。

资料与方法

1.一般资料 本研究经过首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会的批准。 回顾性收集2011年7 月至2018 年1 月，择期胸腹主动脉置换术患者204 例的围术期资料，包括一般资料，是否合并高血压、主动脉夹层、马方综合征、手术时间、主动脉近端阻断时间，是否采用心肺转流、左心转流、主髂分流、预防性脑脊液引流、肋间动脉重建，术后脑脊液压力(术后24 h 最高脑脊液压力值，或未行预防性脑脊液引流的患者术后发生截瘫或轻瘫症状时立刻实施脑脊液穿刺引流测得的脑脊液压力值)，术后是否发生脊髓损伤(截瘫或轻瘫)、透析、严重呼吸系统并发症(术后机械通气时间＞96 h、气管切开或二次气管插管)、ICU 停留时间与死亡等。 根据患者术中是否实施了SEP 将患者分为监测组与未监测组。

2.麻醉方法 采用依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼1～2 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg 麻醉诱导。 诱导后将患者置右侧卧位，于腰4～5 椎间隙置入脑脊液引流导管，术中维持脑脊液压力10 mmHg (1 mmHg ＝0.133 kPa)，术后脑脊液导管留置24 ～72 h。 麻醉维持采用舒芬太尼1～2 μg·kg-1·h-1，咪达唑仑0.05 mg·kg-1·h-1，顺阿曲库铵0.05 mg·kg-1·h-1持续泵注。 术中维持收缩压100～130 mmHg，HR70 ～100 次/min，转中维持平均动脉压60～80 mmHg。 控制性降压采用硝酸甘油0.2 mg/次或尼卡地平0.5 mg/次，分次静注，使主动脉近端阻断后的目标收缩压维持于100～120 mmHg。

3.SEP 方法 从2014 年始部分患者实施了术中SEP。 选用Cadwell 16 通道神经刺激监测仪。SEP 监测采用刺激双侧胫后神经，刺激电流为20 mA，记录电极部位为Fpz 与Cz(国际脑电图10/20电极系统)，采用连续刺激记录模式。 MEP 监测刺激电极位于C3 与C4，刺激电压为250～350 V，记录电极位于双足底踇展肌，采用按需刺激记录模式。采用国际公认的判断标准，SEP 以波形正常至波幅大于基础值的50%为阴性，SEP 波幅小于等于基础值的50%至波形消失为阳性；MEP 采用全或无方式，MEP 波形正常至波形尚能辨认为阴性，MEP 波形消失为阳性[3-6]。

4.统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件处理。 正态分布计量资料以均数±标准差表示，计量资料采用独立样本t 检验，非正态分布资料采用中位数及四分位数间距(P25，P75)表示，采用Mann-Whitney U 检验。 计数资料采用卡方检验或Fisher’s 精确概率法检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

10 例患者术后发生脊髓损伤，其中即刻性瘫4例(指术后患者清醒即刻发现截瘫或轻瘫)，延迟性瘫6 例(指术后患者清醒时四肢活动正常，之后出现截瘫或轻瘫)，脊髓损伤发生率为4.9%(10/204)(表1)。 SEP 组术后脊髓损伤发生4 例(其中即刻性瘫1 例，延迟性瘫3 例)，未监测组6 例(其中即刻性瘫3 例，延迟性瘫3 例)，两组术后脊髓损伤发生率差异无统计学意义(P ＝0.736)。 与未监测组相比，SEP 组患者采用左心转流(P ＝0.012)与预防性脑脊液引流(P ＝0.000)的比率较高，术后感染发生率(P ＝0.046)与脑脊液压力(P ＝0.005)较低，但ICU 停留时间较长(P ＝0.009，表2)。

69 例患者术中进行了SEP，术中SEP 率为33.8%(69/204)。 术中近端胸主动脉阻断期间、肋间动脉阻断期间及术毕时段的SEP 阳性率分别为22.8%，13.9%，6.6%，MEP 阳性率分别为48.9%，40.0%，20.0%，此三时段SEP 与MEP 波形阳性的患者术后均未发生脊髓损伤症状。 监测组4 例术后发生脊髓损伤的患者于上述三时段的SEP 与MEP波形均为阴性。

讨 论

由于术中SEP 易受麻醉方法及手术方式的影响[7]，导致术中SEP 在胸腹主动脉置换术中不易普及，目前其只在部分大血管中心常规使用。 本研究结果表明，术中SEP 在胸腹主动脉置换术中具有重要意义，能发现脊髓缺血情况(表现为SEP 或MEP阳性)，但术中采用SEP 不能降低胸腹主动脉置换术患者术后脊髓损伤并发症的发病率。 作者之前的研究也发现，术中SEP 不是胸腹主动脉置换术患者术后脊髓损伤的危险因素[8]。

术中诱发电位变化与胸腹主动脉置换术患者术后即刻性瘫与延迟性瘫的相关性可能不同。Keyhani 等[3]报道胸腹主动脉置换术中SEP 与MEP不可逆性变化与术后即刻性瘫显著相关，与延迟性瘫无相关性。 本研究中近端主动脉阻断期间、肋间动脉阻断期间或术毕SEP 与MEP 阳性的患者术后均未发生脊髓损伤症状，提示单纯术中诱发电位波形阳性尚不能预测患者术后是否发生脊髓损伤并发症。 Lases 等[9]报道联用MEP 监测与脑脊液中神经损伤标志物S-100B 检测可以提高对胸腹主动脉置换术后脊髓损伤的预测准确性。 但S-100B 检测具有滞后性，其结果不能实时显示，则联用MEP 与S-100B 检测对于实时预测术后脊髓损伤具有一定的局限性。

表1 10 例术后脊髓损伤患者围术期资料

表2 两组患者围术期资料的比较[，n(%)，M(QR)]

表2 两组患者围术期资料的比较[，n(%)，M(QR)]

术中诱发电位监测否(n ＝135) 是(n ＝69)P 值男性 100(74.1) 43(62.3) 0.083年龄/岁 39.2±10.4 37.1±8.9 0.163 BMI/(kg/m2) 23.1±3.4 22.9±3.8 0.734 Crawford 分型Ⅰ31(23.0) 21(30.4) 0.247Ⅱ95(70.4) 44(63.8) 0.338Ⅲ9(6.7) 2(2.9) 0.340 2(2.9) 0.113主动脉手术史 72(53.3) 34(49.3) 0.583主动脉夹层 103(76.3) 55(79.7) 0.581马凡综合征 36(26.7) 16(23.2) 0.590高血压 61(45.2) 28(40.6) 0.530手术时间/min 532.1±157.1 525.2±163.9 0.771近端阻断时间/min 18.7±11.3 19.9±12.1 0.530单纯高位阻断 18(13.3) 9(13.0) 0.954心肺转流 39(28.9) 22(31.9) 0.658深低温停循环 19(14.1) 10(14.5) 0.935左心转流 6(4.4) 10(14.5) 0.012主髂分流 72(53.3) 28(40.6) 0.085预防性脑脊液引流 81(60.0) 64(92.8) 0.000肋间动脉重建 101(74.8) 53(76.8) 0.754呼吸系统并发症 14(10.4) 7(10.1) 0.960透析 24(17.8) 9(13.0) 0.385中风 3(2.2) 1(1.4) 1.000感染 18(13.3) 3(4.3) 0.046脊髓损伤 6(4.4) 4(5.8) 0.736即刻性瘫 3(2.2) 1(1.4) 1.000延迟性瘫 3(2.2) 3(4.3) 0.409死亡 9(6.7) 5(7.2) 1.000二次开胸 9(6.7) 4(5.8) 1.000脑脊液压力/mmHg 13.2±4.0 11.4±3.2 0.005 ICU 时间/d 0.8(0.7， 2.0) 1.6(0.8， 2.7) 0.009异体红细胞/U 10.0(4.0， 20.0)10.0(6.0， 20.0) 0.609Ⅳ0

在胸腹主动脉置换术中，由于肋间动脉重建增加总的主动脉阻断时间，从而增加脊髓的缺血时间，故术者可根据术中诱发电位变化决定是否进行肋间动脉重建:如果术中MEP 与SEP 在近端主动脉阻断期间及肋间动脉阻断期间没有变化，则选择不重建肋间动脉以简化手术；如果MEP 与SEP 波幅明显减小或消失，则尽可能重建重要的肋间动脉与腰动脉[10-11]。 本研究中有2 例患者在术中近端主动脉阻断期间与肋间动脉阻断期间SEP 与MEP 波形完全正常，术者选择未行肋间动脉重建，术后均未发生脊髓损伤并发症。

应注意术中诱发电位阴性的患者术后仍有发生脊髓损伤(尤其是延迟性瘫)的可能。 Afifi 等[12]报道术中MEP 波形正常的胸腹主动脉置换术患者术后可发生延迟性脊髓损伤，建议术中应尽可能重建胸8～12 肋间动脉。 本研究中诱发电位组4 例术后脊髓损伤患者术中诱发电位均为阴性，其中3 例术后发生延迟性瘫，究其原因，其中1 例与术后过早拔除脑脊液引流导管有关，另2 例截瘫前有较长时间的低血压过程。 提示术后维持正常偏高的血压，足够时程的脑脊液引流对于预防术后脊髓损伤并发症具有重要意义。

本研究中，术中SEP 技术未能降低胸腹主动脉置换术后脊髓损伤发生率的原因可能与围术期采取了综合的脊髓保护措施有关。 如肋间动脉重建，采用心肺转流、左心转流或主髂分流增加主动脉阻断远端的血流灌注；轻度低温或深低温停循环以降低脊髓组织的氧耗，增加脊髓组织对缺血的耐受能力；预防性脑脊液引流与提高全身血压以增加脊髓组织灌注等[13]。 Acher 等[14]提出，对于胸腹主动脉置换术患者，虽然脊髓损伤的原因主要是解剖性的(如肋间动脉与腰动脉的破坏)，但脊髓保护措施主要是生理性的。 对于术中SEP 与MEP 阳性的患者，我们术中术后常采取较积极的生理性的脊髓保护措施，如使术中术后脑脊液压力控制在8 ～10 mmHg，提高全身血压使收缩压达到140 ～150 mmHg 或平均动脉压达到100 mmHg，优化血红蛋白浓度使达到10 g/L 以上，加强氧合防止低氧血症等措施。 这些综合脊髓保护措施可能避免了部分患者术后发生脊髓损伤并发症，也可能是本研究术中近端主动脉阻断期间、肋间动脉阻断期间或术毕SEP 与MEP阳性的患者术后均未发生脊髓损伤并发症的原因。但如果脊髓血供损伤严重，或术后长时间低血压的患者可能仍不能避免发生脊髓损伤并发症。

总之，本研究结果发现，在胸腹主动脉置换术中采用SEP 能发现术中脊髓缺血现象，但其不能降低术后脊髓损伤并发症的发生率，其原因可能与围术期采取了综合的脊髓保护措施有关。 应注意术中SEP 与MEP 阴性的患者术后仍有发生脊髓损伤的可能。