经股动脉血栓切除成功治疗主动脉骑跨血栓1 例

张小鹏 张安平 宋润泽 王宇 袁东 郭发才 李志勇 周栋

病例资料 患者女性，61 岁，于入院前10 h 出现双下肢麻木(右下肢显著)，行走障碍，无语言不清，就诊于我院急诊。 既往高血压7 年，规律口服降压药物，血压控制良好。冠心病4 年，未给予特殊治疗。 根据患者临床表现，初步怀疑脑血管病变，立即完善头颅CT 检查，头颅CT 未见明显异常。 入院生命体征:体温36.5 ℃，脉搏78 次/min，呼吸24次/min，血压151/86 mmHg (1 mmHg ＝0.133 kPa)。 体格检查:患者双下肢皮温冰凉，双侧股动脉、足背动脉未触及，双下肢肌力3 级，皮肤感觉减退。 遂请血管外科医师会诊，经会诊后考虑下肢动脉栓塞，建议完善双下肢动脉CTA 及心脏超声检查。 急诊完善双下肢动脉CTA 检查提示:腹主动脉下端段、右侧髂总、右侧髂内外管腔血栓，右侧髂外动脉远端、股总、股深、股浅腘动脉以下动脉闭塞，左侧髂总动脉起始段栓塞。 主动脉重建CTA 如图1，断层扫描可见腹主动脉骑跨血栓形成(图2～3)。 心脏彩超检查:心室心尖部截断性室壁运动，心肌梗死可能，左心室收缩功能正常低限，二尖瓣、三尖瓣轻度反流。 实验室检查:肌酸激酶7 918 U/L (0～195)U/L，肌酐56 μmol/L(12 ～133.2) μmol/L，钾3.31 mmol/L(3.50 ～5.50) mmol/L，AST194U/L(0 ～50) U/L，ALT104U/L(0～50)U/L，HGB 69 g/L，RBC 2.38×1012/L，PLT 84×1012/L，D-Dimer 2.39 mg/L。 患者诊断为下肢动脉栓塞，血栓考虑为心源性，立即行手术治疗，解剖出双侧股动脉，在右侧股动脉置入6F 穿刺鞘，经0.035 英尺泥鳅导丝置入猪尾巴造影导管见腹主动脉下段，双侧髂总动脉交汇处以下血栓形成，管腔闭塞未显影，如术前CTA 所示。 遂行动脉切开取栓术，于左侧股动脉用尖刀作0.8 cm 切口，经导丝置入Forget(5.5F)取栓导管于左侧髂总动脉分叉处，用同样方法在右侧股总动脉置入Forget(5.5F)取栓导管于髂总动脉分叉处，同时行双侧髂总动脉取栓，拉出大量血栓后，双侧股总动脉近端血流呈喷射状。 再阻断近心端，远心端置入5.5F球囊取栓导管取栓，拉出血栓后，双侧远心端返血良好，术中取出大量血栓(图4)。 术后造影双侧髂动脉、股浅、股深动脉、腘动脉远端显影良好(图5)。 术后转入ICU 进行监护治疗，病情恢复良好后出院，院外口服阿司匹林抗血小板治疗。

讨论 急性动脉栓塞常常导致组织缺血坏死，甚至可能导致患者截肢、死亡，急性动脉栓塞的发病率及病死率很高。主动脉栓塞经过手术治疗者病死率为29%，未经手术治疗者病死率高达58%，约75%的栓子来源于心脏，主要由心房颤动和心肌梗死导致[1]。 主动脉骑跨血栓是急性主动脉闭塞的一种[2]。 往往需要及时诊断治疗，通常误诊为神经系统疾病[3]。 误诊及诊断延迟都会导致高的病死率。 对于突然出现下肢疼痛、冰凉以及动脉搏动难以触及的患者，要早期做出识别。 一些患者由于脊髓缺血，会出现下肢感觉运动功能障碍[4]，一般而言，主动脉夹层行腔内支架隔绝术后易出现脊髓缺血[5]，主动脉骑跨血栓形成很少报道出现脊髓缺血表现。 临床症状不典型，往往造成误诊，而错过最佳治疗时机。然而，股动脉搏动消失，能够指导诊断。 在此病例中，患者双下肢无力，急诊医生初步怀疑脑血管病变，但头颅CT 未见异常。 通过体格检查发现双下肢冰凉、双下肢足背动脉难以触及，双下肢血管造影提示主动脉骑跨血栓形成。 我们考虑患者下肢截瘫是由脊髓缺血所致。

对于病情进展迅速的截瘫患者，因首先考虑脊髓血管缺血。 导致脊髓缺血的原因虽然罕见，但必须迅速做出识别。脊髓缺血的主要原因包括主动脉长时间阻断，主动脉夹层形成，主动脉原位血栓形成，或心脏源性栓子脱落[6]。 主动脉骑跨导致截瘫比较少见，这是38 年前被认识的[7]，我们必须了解脊髓的血供。 脊髓主要由大根动脉固有动脉供血，供血动脉受损可能导致脊髓前动脉综合征，表现为神经痛、截瘫、膀胱和直肠功能障碍，以及远端痛温觉感觉障碍。 在大约85%的患者中，大根动脉起源于主动脉的左侧，位于第7 至第12 胸椎的水平[8]，在其余患者中，大根动脉起始于L3(1.4%)或L4～L5(0.2%)水平。 在L1 ～5 水平骨盆动脉的吻合动脉也可为脊髓供血。 因此，主动脉骑跨血栓很少导致脊髓缺血，除非栓塞时间长或者栓塞位置低且供血动脉完全闭塞[7]。 在此病例中，患者齐第四腰椎水平腹主动脉闭塞，出现截瘫，该患者大根动脉很可能起始位置极低。 由于没有进一步做脊髓血管造影检查，我们也无法确定该患者大根动脉的起始位置。

图1 术前CTA 重建提示双侧髂总动脉闭塞；图2～3 术前增强CT:腹主动脉分叉处血栓形成

图4 术后CT 提示双侧髂总动脉血流通畅；图5 术中取出大量血栓

血管重建越早，对预后越好，这是被普遍接受的。 然而，血管重建有8 h 的时间窗，超出8 h，预后往往比较差[9]。 主动脉骑跨一旦确诊，应立即全身肝素化治疗，以阻止血栓蔓延及改善心功能。 手术方法主要有经股动脉球囊血栓切除术、旁路手术、血管腔内手术[2]，手术方式的选择，主要依据栓子的来源以及患者的基本状况。 通过手术治疗，相比于保守治疗者，肢体挽救率达90%以上，生存率明显上升。 发生主动脉血栓后应长期抗凝，以减少动脉血栓复发。 该患者通过完善血管造影确诊为主动脉骑跨，心脏彩超提示心肌梗死，栓子多考虑为心源性。 动脉切开球囊取栓能够迅速恢复血液重建，恢复肢体及脊髓血液灌注，并且由于缺血时间段，血栓新鲜，继发血栓尚未形成，缺血再灌注风险低，我们选择经股动脉切开球囊取栓术，恢复下肢及脊髓血运。 经抗凝、活血、扩血管治疗后，患者病情好转，院外服用抗凝及抗血小板药物治疗。

缺血肢体血管重建后，下肢大量毒素入血出现高钾血症可造成心脏骤停，急性肾功能衰竭以及骨筋膜室综合征威胁患者肢体及生命[10]。 当发生骨筋膜室综合征时，出现渗出性水肿，有效血液灌注量减少，导致神经和肌肉出现损伤。肌肉细胞缺血坏死导致肌红蛋白、钾离子、乳酸释放，释放到血液中损伤肺脏、肾脏、肝脏、心肌等，严重时导致各种脏器衰竭[11]。 死亡的主要原因是缺血再灌注损伤、电解质紊乱、以及多器官功能衰竭。 老年人是主动脉骑跨的高危人群，经常患有器质性心脏病、动脉粥样硬化、心房纤颤。 当患者的危险因素较多，局部皮肤温度下降或感觉迟钝时，应考虑主动脉闭塞性疾病，以保证充足的治疗时间。 该病例中为了防止缺血再灌注损伤，及时给予水化、碱化尿液治疗。

对于出现下肢感觉运动障碍的患者，除了考虑神经系统疾病，也要考虑主动血栓形成导致脊髓缺血。 由于临床症状不典型，往往导致临床医生做出错误诊断，而错过最佳治疗时间。 因此，对于下肢感觉运动障碍患者应及早做血管检查，尽早恢复血流灌注，挽救患者生命。