局部大面积破溃乳腺癌植皮患者围术期的全程个案管理

毛双玮, 徐海萍

(南京医科大学第一附属医院 乳腺外科, 江苏 南京, 210036)

局部晚期乳腺癌(LABC)指原发肿瘤较大(>5 cm), 肿瘤侵及皮肤或胸壁，伴有腋窝淋巴结固定融合, (T3/T4N2)和同侧锁骨上下淋巴结有转移[1-2]。部分肿瘤较大、破溃较严重的患者手术切除后会出现软组织缺损，需要进行自体植皮治疗[3]，治疗过程涉及乳腺诊疗中心和整形外科，对治疗护理要求较高。个案管理针对个案的疾病特性、患者的个性化需求，结合各医疗专业领域，通过沟通、协调与资源的连结分配，提供整合性的照护服务[4-5]。本研究采用全程个案管理模式，取得了良好效果，现报告如下。

1 一般资料

选取2018年10月—2020年8月收治的32例局部晚期乳腺癌患者为研究对象，局部有不同程度的破溃。患者均为女性，年龄32～78岁，平均55岁; 病理均为浸润性癌; 肿瘤最大26 cm×24 cm×13 cm, 最小7 cm×6 cm×6 cm, 平均13 cm×12 cm×10 cm。本组病例入院时焦虑自评量表(SAS)[6]评分显示, 19例为重度焦虑(≥70分), 13例为中度焦虑(≥60分)。

1.1 全程个案管理模式

建立全程个案管理小组: 由3名5年以上乳腺科工作经历的护士建组，1名组长和2名组员。组长负责组内成员的培训及督查，同时与乳腺科和整形科医师建立联系。组员即个案护理师，负责患者围术期和院外护理工作，帮助患者共同制订诊疗计划，同时为患者提供就医咨询服务等，出现问题及时汇报组长。全程个案管理的实施阶段分为2个环节，围术期包括手术前3～7 d，手术后5～14 d; 院外护理阶段。

1.2 全程个案管理的具体方法

1.2.1 围术期: 术前护理。① 个案管理小组成员共同参加医疗组的术前讨论，明确植皮区的条件是术后皮片存活的重要保障，本组病例中29例患者破溃处已结痂，术前用碘伏消毒结痂处，肥皂液清洗周围皮肤保持清洁干燥[7]; 3例患者植皮处皮肤仍有破溃，清除坏死组织，用碘伏、双氧水、生理盐水反复冲洗，银离子抗菌敷料覆盖。为促进术后康复，个案护理师指导患者练习有效咳嗽和单手起床动作[8]。② 入院后个案护理师主动与患者访谈，运用共情的干预方法[9]，同时向患者讲解取皮相关知识，提供植皮术后的图片，增加感性认识。

术后护理: (1) 植皮创面护理。植皮区采用负压辅助愈合系统(VAC)[10]。① 为防止皮片移位胸部应局部制动。② 观察敷料边缘有无浸渍。③ 胸部创面设置负压为-100～-150 mmHg, 负压有效状态为泡沫敷料塌陷，薄膜紧贴敷料无隆起。④ 检查系统是否漏气，主机设有漏气报警装置。个案护理师教会患者家属观察报警装置，增加护理安全性。(2)供皮创面护理。个案护理师与整形科医师联系，了解患者术中取皮面积及深度。将患者供皮区肢体处于功能位，密切观察渗血面积，运用棉垫湿重-干重法估计失血量；注意敷料包扎过程中末端血运情况。协助取皮为刃厚皮片、面积较小、术后渗血较少的患者24 h后下床活动。取中厚皮片、面积较大、术后渗血较多的患者则延迟下床。

1.2.2 院外护理: ① 远程会诊: 出院后个案护理师均采用手机APP与患者建立联系，APP包括个人信息模块、出院宣教模块、心理交流模块、病友互助模块、自我监测模块、就医咨询模块。个案护理师定期语音提醒患者做好局部皮肤清洁，外出时建议穿长袖长裤；并要求患者每天上传创面照片，以便观察有无瘢痕增生等。② 心理干预: 出院后患者可以通过手机APP心理交流模块给个案护理师留言。个案护理师每周至少1次与患者电话交流。

2 结 果

32例患者术后胸部所植皮片全部Ⅰ期成活，成活率100%。1例患者术后出现植皮区感染，予以再次清创修复，最终皮片生长良好; 感染率3.1%, 创面愈合时间平均14 d。患者入院时、出院时、出院后3个月SAS得分分别为(69.66±4.87)分、(61.97±5.5)分、(56.34±4.88)分，患者出院后3个月SAS得分较出院时和入院时降低，差异有统计学意义(P<0.001)。

3 讨 论

本研究采用全程个案管理模式，整个护理过程中，个案护理师通过与多学科团队及时联系提高了应对效率。患者出院后，实施无缝隙远程管理，运用手机APP提供多样化信息服务，定期线上护理查房，有利于发现问题并及时给予干预。个案管理组长定期督查，为居家护理提供了保障。本组病例中患者疾病分期较晚，认为预后较差，就诊时均存在不同程度的破溃，患者往往出现自卑心理，入院时SAS得分显示存在中重度焦虑。个案护理师在进行专业身体护理的同时给予情感和心理支持。个案护理师运采用共情干预模式，能有效促进患者的正性心理改变。