原发性高血压患者随访干预效果观察

【摘要】目的：分析原发性高血压患者社区干预的效果。方法：对广益社区确诊并接受慢性病管理的86例高血压病患者开展社区干预，并对其效果进行分析。结果：结合正常用药，经过健康教育及非药物疗法的指导，干预组的依从性和自我管理能力明显提高，与对照组比较血压控制差异有统计学意义。结论：综合性干预是提高原发性高血压患者血压控制率的有效方式。

【关键词】原发性高血压;社区干预;三级管理;综合性干预

[中图分类号]R473.5 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）10-0221-02

高血压分为原发性与继发性两大类，前者又称高血压病，占整个高血压患病人群的90%-95%以上，其治疗以药物配合生活方式的改变来达到降低血压、防治并发症的目的;而继发性高血压又称为症状性高血压，其病因明确，高血压仅为临床表现之一，若能及时治愈原发病，血压可恢复正常[1]。调查显示，相对于逐年上升的成人高血压患病率，我国人群的高血压知晓率、治疗率和控制率仍处于较低水平[2]。如何通过社区干预有效开展高血压三级管理，提高患者血压控制率，是降低高血压人群心脑血管疾病的发病率、致残率和死亡率的重要问题。本研究选择高血压病患者，就其社区干預效果进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据《中国高血压基层管理指南（2014年修订版）》，在未服用降压药物的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压;患者既往有高血压史，现正在服降压药，血压虽低于140/90mmHg，仍诊断为高血压，选取2016年至2017在无锡市广益街道社区卫生服务中心确诊并接受慢性病管理的高血压病患者86例，年龄46～90岁，均为常住居民。

1.2 方法

1.2.1 完善健康档案 根据《国家基本公共卫生服务规范》完善调查对象的健康档案信息，主要包括：个人基本信息（姓名、性别、年龄、住址、既往史、家族史等），近期健康体检情况（包括一般健康检查、生活方式、健康状况、疾病用药情况及健康评价等）。

1.2.2 建立干预组和对照组 在正常服药的情况下，将调查人群随机分为干预组和对照组，每组各43例。对照组每3个月电话随访一次，仅接受常规的慢性病患者管理;干预组给予健康教育及非药物疗法的指导、监督，并根据实测血压值调整随访方式及频率。血压达标者每3个月至少访视1次，未达标者每2-4周访视1次，2次以上连续未达标的予以转院治疗。

1.3 干预方法 根据干预组人群的血压水平、现存危险因素、靶器官损害以及伴发临床疾患对其进行危险分层（低危、中危、高危）。具体如下：（1）低危：1级高血压，且无其他危险因素者;（2）中危：2级高血压，1级高血压并伴1～2个危险因素;（3）高危：3级高血压，高血压1或2级伴≥3个危险因素，高血压（任何级别）伴任何一项靶器官损害（左心室肥厚、颈动脉内膜增厚、血肌酐轻度升高），高血压（任何级别）并存任何一项临床疾患（心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、糖尿病等）[3-4]。通过门诊诊治、上门访视、电话随访等多种方式对干预组人群开展健康教育、指导用药及非药物治疗，其中低危患者每3个月测量1次血压，中危患者每2个月测量1次血压，高危患者每月至少测量1次血压。

非药物治疗方式包括：（1）减少食盐摄入量，建议每人每天摄入量逐步降至6g以下;（2）提倡合理膳食，均衡营养，减少膳食脂肪，控制总热量;（3）持续规律运动，选择喜爱的运动形式，量力而行、循序渐进，达到中等强度，5～7次/周，30ming/次;（4）严格控制体重，减少油脂性食物摄入，选择新鲜蔬菜和水果，每天摄入量与消耗能量持平;（5）戒烟限酒，科学戒烟、少量饮酒，如葡萄酒<100ml/天，白酒<50ml/天;（6）保持乐观性格、平衡心理，纠正不良情绪，减轻精神压力。

1.4 统计学方法 运用SPSS20.0软件对数据进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，组间差异比较使用x2检验或t检验，P<0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 调查人群的一般情况 两组间性别、年龄、血压值比较，P>0.05，差异无统计学意义，详见表1、表2。

2.2 干预实施后血压变化情况比较 干预组人群经过一年的健康教育及非药物疗法的指导，其治疗依从性和自我管理能力均有明显提高，干预组与对照组的血压值及高血压分级变化情况进行比较，P<0.05，差异有统计学意义（见表3、表4）。

3 讨论 《柳叶刀》2016全球疾病负担研究（Global Burden ofDisease Study 2016，GBD）中指出，在全球范围内，慢性非传染性疾病导致的死亡占全球死亡的72.3%，其死因排序心脑血管疾病位居榜首157。作为心脑血管疾病的重要危险因素之一，有效降压降低发生心脑血管并发症和死亡的发生率，是目前高血压治疗的根本目的。针对高血压人群“三低”现状，通过社区卫生服务中心开展社区干预是提高高血压病患者血压控制率的有效方式。

研究发现，电话随访的对照组高血压人群其血压控制有效率远低于门诊就医、定期上门、面对面随访的干预组高血压人群。原因可能在于：相较于电话随访，面对面随访使医患间的关系由引导一合作型向共同参与型转变，医务人员直接面对患者，在与其互动交流的过程中能及时发现问题、即时解决。当下，随着人们健康意识的逐渐加强，越来越多的人通过书本、网络了解高血压常识，由于缺乏专业知识，难免存有误解。只有走出医院、进入家庭，宣传高血压防治知识、行为干预、联合家属共同监督，纠正错误观念、改善不良生活方式，才能逐步提升患者的治疗依从性，真正发挥社区干预的作用。

本研究选取辖区内已确诊并纳入管理的高血压患者作为研究对象，非随机抽样，存在一定的选择性;一年为期，时间较短;大部分研究对象随访次数偏少;以最初和最终的血压测量值作为高血压分级的数据，尚欠科学……给患者社区干预效果评价的精确性带来一定的影响，有待逐步完善。

4 体会

高血压病患者的社区管理是建立在全科医生和患者之间相互配合、彼此沟通基础之上的，针对患者的不同情况，制定个体化健康教育方案、指导用药，通过健康教育、自我监测、改善生活方式等多方面多形式的管理，达到有效控制血压、降低心脑血管疾病发病率的目的。目前，高血压患者的健康管理已经列人了国家基本公共卫生服务项目之中，在此基础上配套、完善家庭健康医生服务团队，深入社区，开展有效的高血压病管理，是深化医疗卫生体制改革，落实各项健康管理措施的有力举措。

参考文献

[1]陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学（第14版）下册[M].人民卫生出版社.2013：1495-515.

[2]葛均波，徐永健.内科学（第八版）[M].人民卫生出版社.2013：257-71.

[3]《中国高血压基层管理指南》修订委员会.中国高血压基层管理指南（2014年修订版）[J].中华高血压杂志.2015，23（1）：24-43.

[4]张晓宇.序列模式挖掘算法在高血压药物推荐中的研究[D].山西：太原理工大学，2017.

[5]Wang H，Abajobir AA，Abate KH，Abbafati C，Abbas KM，Abd-Allah F，et al.Global，regional，and national under-5 mortality，adultmortality，age-specific mortality，and life expectancy，1970-2016：asystematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016[J].The Lancet.2017，390（10100）：1084-150.

作者简介：邓郁，女，江苏 无锡 人，本科学历，副主任医师，研究方向：全科、高血压、糖尿病等社区常见病、多发病。