基于现代医案研究炙甘草汤的临床应用规律

冯丽娴

（贵州中医药大学，贵州）

0 引言

炙甘草汤首见于《伤寒论·辨太阳病脉证治并治上》[1]第177 条“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。” 方中以炙甘草为君药，以补气升血、通经脉、利血气，缓心悸之急：人参、大枣补脾胃、益中气，为臣药。桂枝、生姜共为佐药，辛温走散，益气通经，助炙甘草通经脉、利气血，使气血流畅，脉气相通。麦冬、阿胶、麻子仁三药养血安心，加强生地滋阴生津之功。配以清酒煎煮本方，发挥酒之辛热之性，既行药势，有抑制生地之寒性。诸药合用，使得营血充足而血脉充盈，心阳得复而经脉通畅，最终脉稳悸平[2]。

宋代林亿等人在校正《伤寒杂病论》时，将《千金翼方》“治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危者十一日死。”及《外台秘要》中“治肺痿咳唾，涎沫不止，咽燥而渴。”作为附方条文分别对血痹虚劳病脉证和肺痿肺痈咳嗽上气病脉证进行了补充[3]。

由于《伤寒论》原文中对于炙甘草汤证的描述过于简单,加之历代医者们对于本方证的理解受到了时代局限性等原因的影响，炙甘草汤在临床上的应用范围也因此受到了极大的影响。本文通过使用数据挖掘的方法，搜集整理现代医家使用炙甘草汤治疗疾病的临床医案214 例，并对医案中出现的诊断、症候群及药物加味情况进行分析，以探讨炙甘草汤在现代临床研究中的应用规律。

1 资料与方法

1.1 数据来源

医案数据来自中国中医科学院中医药信息研究所研制的古今医案云平台V2.1。以“炙甘草汤”为医案检索条件，在平台医案库中进行检索，最终获取现代医案库、名医名案库和共享医案库中的使用炙甘草汤进行疾病治疗的医案。

1.2 数据规范

1.2.1 诊断规范

对医案中所涉及的中医、西医诊断通过《中医内科学》[4]、《中医外科学》[5]、《中医妇科学》[6]、《内科学》[7]进行规范。

1.2.2 症候群的规范

对医案中所涉及的症候群（症状及舌像、脉象）通过《中医诊断学》[8]、《中医临床常见症状术语规范》[9]进行规范。在症状规范过程中去掉症状的描述性用语，对相近症状进行合并，只记录单个症状，如将纳食不香、纳差、不思饮食、纳呆、纳谷不香等归于食欲不振；将头部的各个部位不同性质的疼痛都归为头痛；将心悸、怔忡、惊悸、心慌等归为心悸等。

按照舌质颜色深浅分为淡红正常舌、淡白、红、绛、青、紫六种；其中舌淡可归为淡白舌一类舌赤归为红舌红绛归入绛舌舌暗、暗淡、暗红、暗紫、淡紫、绛紫、青紫、晦暗、紫暗通归入紫舌；在舌脉规范中将复合舌脉拆分录入，如：苔薄黄腻拆分为苔薄、苔黄、苔腻；脉结代拆分为脉结、脉代。

1.2.3 药物名称的规范

对医案中所涉及的药物名称通过《中药学》[10]和2015 版《中华人民共和国药典》[11]进行规范，对其具有简称和别称的药物进行名称统一，如大枣、红枣、枣统一为大枣；银花，金银花、二花统称为金银花等；对复合药物进行拆分，如龙牡拆分为龙骨，牡蛎等。若药物的药性因炮制与否或炮制方法不同出现差异，则不予统一，如生地黄与熟地黄等。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：使用炙甘草汤进行治疗并且有效的病案；医案的基本诊疗信息完整无缺失；多次就诊取其首诊资料。排除标准：中药处方中组成不完整(有方无药、药味不完整，药物组成不明确)；非首诊使用炙甘草汤进行治疗；使用炙甘草汤治疗无效的医案；重复医案[12]。

1.4 数据挖掘及分析

对检索到的医案进行整理，将中西医诊断病名、临床症状、中医证候及方剂组成等信息录入Excel 制成表格，再将表格上传至古今医案云平台（V2.2.1）。利用平台的数据挖掘分析模块进行临床证候群、中西医病名、应用药物频次分析[13]。

2 结果

经过检索及筛选后，共获得使用炙甘草汤进行疾病治疗的医案共469 例，依据数据纳入及排除的标准对医案进行筛选剔除，最终获得符合纳入标准的医案共计214 例。

2.1 炙甘草汤现代临床应用中的中、西医病名

214 例医案中，共有涉及中医病名21 种；其中多为心、肺两脏疾病频率较高，其中心悸、胸痹的出现的频率最高，占所有中医病名的55.00%，肺痿等肺部疾病次之。所有挖掘的医案中，记载有明确的西医病名的医案165 条，西医病名33 种，涉及循环系统、消化系统、呼吸系统等8 个系统疾病以，及理化因素疾病和其他无法分类的疾病。其中循环系统疾病病名8 种，共计125 个，占西医病名的58.41%。见表1、表2。

表1 频数排名前10 的中医病名

表2 西医病名系统分类频数表

2.2 炙甘草汤医案高频相关症状及舌、脉

214 例病案中，共记载有症状974 条，涉及症状167 个，其中频数大于20 的症状19 种；分别记载舌象、脉象196、159条，对应舌质7 种、舌苔10 种，脉象17 种。出现频率前10 的症状见表3，频数大于20 的舌、脉象见表4。

表3 排名前10 的高频症状频数表

表4 高频舌、脉象频数表(n＞20)

2.3 炙甘草汤方高频药物分析

214 例医案中共有中药172 种，出现频率大于10 的药物32 种，排名前10 的药物种类见表5。去除炙甘草汤原方中的药物，将剩余22 种药物进行功效分类，其中补虚药（249 次）、解表药（119）、活血化瘀药（116）、安神药（101）等出现频次较高，见表6。

表5 排名前10 高频药物频数表

表6 高频加味药物分类频数表(n＞10)

3 结论

3.1 炙甘草汤的现代临床应用规律

本方具有“益心气、养心血、振心阳、复血脉”的功能，使用后阴阳平，则脉得复最终达到诸证自消的效果[3]。从214例医案的统计结果来看，炙甘草汤在现代临床中适用范围广泛，涉及到内外妇儿及眼科。通过对医案中疾病的诊断结果分析，发现中医治疗上炙甘草汤主要用于心阴阳两虚、心气血两虚所致的心悸、胸痹证，占总数的55.00%；还用于气血虚衰、不荣五脏所致的虚劳、肺痿等证。现代医学中多用于循环系统疾病，其中以心血管疾病为主，如冠心病、心律失常、儿童病毒性心肌炎和妊娠并发心脏病。

3.2 炙甘草汤的现代临床应用指证

本文214 例医案中出现频次最高的10 个症状及高频舌、脉中可知，炙甘草汤的治疗的症状有心悸、气短、胸闷、失眠、头眩、乏力、汗出、舌淡红和脉细、结代等，远不止《伤寒论》中的“心动悸、脉结代”等症状，也表明在现代临床应用中，本方的使用指征有着明显的扩展，但在使用炙甘草汤治疗疾病时，针对的疾病病机并未有太多的变化，仍是用于对气血阴阳俱虚导致的症状进行的治疗。张仲景辨证过程中十分重视对脉象的诊断，本文医案中以细脉、结脉、代脉出现频次最多，而细脉主气血两虚，结脉和代脉分别主气血不足和脏气衰微[14]。表4 中，舌质淡、红、暗、紫，苔薄、白出现的频次较高，反应了气血阴阳俱虚的病理特点。

3.3 炙甘草汤的现代临床用药特点

通过对214 例医案中中药种类、出现频次及加味药物种类的数据分析，炙甘草汤在现代临床应用中，多是使用原方或在原方的基础上加入补虚药、解表药等。补虚药中以党参、白芍、黄芪、当归出现频次较高，党参、黄芪具有补中益气、养血生津的作用，当归补血活血，白芍养血敛阴，临床加用可增强炙甘草汤益气养血滋阴的效果。解表药中以生姜加味频次最高，《伤寒论》中对炙甘草汤的条文以“伤寒”开头，表明外邪入理累及于心，致使心之气血阴阳受损，使用生姜解表散寒温中。

4 讨论

中医讲究“辨证论治”，且多以辨症状为主，多数情况下不同于现代医学中可以给出疾病的具体病名，而是通过对症状的分析进行辨病、辩证后给予和适当的方药进行治疗[15]。

炙甘草汤虽然在治疗各种心系疾病中有着出色的成就，但在炙甘草汤的使用范围远不限于此。通过上述对炙甘草汤医案所整理的数据的分析，笔者认为在病证中出现因阴阳俱损，气血虚衰而当导致的心悸、气短、胸闷、失眠、脉结代等症状，只要辩证规范清晰得当，对本方进行适当的加减，均应有较好的疗效。