Balo 同心圆硬化病例报告1 例并文献复习

王杨柳，赵瑞峰，李华兵，姬军军

（1. 长治医学院，山西 长治；2. 晋城煤业集团总医院，山西 晋城；3.山西省长治医学院附属和平医院，山西 长治）

0 引言

同心圆硬化(Balo's concentric sclerosis，BCS)是一种特殊的中枢神经系统脱髓鞘病变，本病少见但具有典型病理及影像特征。现将我院收治的1例BCS 病例报道如下。

1 病例摘要

患者，女，46 岁。起病急，4 天前无诱因出现言语不利，词不达意，反应迟钝、沉默寡言、表情淡漠，不伴头痛、恶心、呕吐，无视物模糊、肢体不灵及意识障碍等症状，休息后症状未见明显改善。2 天前就诊于附近医院，行头颅MRI 示：双侧额顶叶多发结节状、环状异常强化病灶，考虑：多发转移瘤？为进一步诊治来我院，门诊以“脱髓鞘疾病”收入住院。患者自发病以来，精神较差，饮食及睡眠可，大小便正常，既往体健。专科检查：表情淡漠，反应迟钝，言语欠利，自知力、定向力、理解力正常，对答切题，计算力下降，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈抵抗阴性，四肢可定位，双侧巴氏征阴性。辅助检查：肌电图、脑电图结果示正常。同型半胱氨酸：25.4umol/L，血清维生素B12：78mmol/L，输血系列示：乙肝病毒表面抗体：471.07mIU/mL，乙肝病毒核心抗体：3.00S/C。化验血常规、血脂、血糖、肝肾功、甲功系列等均基本正常。化验C-反应蛋白、红细胞沉降率、女性肿瘤标志物均未见异常。胸片未见异常。脑脊液常规、生化等均基本正常，脑脊液压力200mmH20。脱髓鞘相关抗体：AQP-4-Ab、NMO-IgG、抗MOG 抗体IgG 均为阴性，OB（CSF）、SOB（CSF）为弱阳性，MBP1.2nmol/L。头颅MRI 示：双侧额顶叶多发大小不等斑片状长T1、不均匀长T2 信号影，边界欠清，周围轻度环形水肿，顶叶病灶呈同心环状改变（图A、B），FLAIR 呈高信号（图C），DWI 示病灶大部分呈高信号，其内可见环状等低信号，ADC 图呈等/高信号（图D、E），增强扫描：较大病灶呈线条状环形强化，较小者斑片状强化（图F）。考虑：脱髓鞘病变，同心圆硬化。给予甲强龙冲击、补充维生素B12 等对症治疗2 天，症状略加重，考虑可能激素致脑水肿或对激素不敏感。加用免疫球蛋白治疗5 天，症状较前改善，停用免疫球蛋白并继续激素减量治疗。3 天后复查头颅MRI 示：双侧额顶叶多发脱髓鞘病灶，较前片病灶范围略增大（图G-I）。结合症状改善，考虑与疾病侵袭力、病程及个人免疫等有关。继续激素减量治疗，7 天后患者言语流利、反应迟钝较前明显改善、计算力较前改善，病情好转出院。出院后口服小剂量激素维持治疗，2 个月后外院复查，病灶缩小，症状改善，预后较好。10 个月后随访，患者无明显不适，恢复良好，未复发。

图A-F 为治疗前MR 表现

图G-I 为治疗10 后复查，双侧额顶叶病灶范围较前略增大

2 讨论

Marburg[1]在1906 年以“轴突周围硬化性脑脊髓炎”首先报道，1928 年Balo[2]对1 例经尸检病例的病理进行详尽分析，发现病灶特点为正常脑组织与髓鞘脱失区呈年轮样交替排列，并称为“同心圆样髓鞘周围性脑炎 ”，后以Balo 病命名。部分学者根据BCS 磁共振波普改变与多发性硬化（multiple sclerosis，MS）非常相似认为是MS 的罕见变异类型，但在起病形式、症状、影像及治疗等方面，两者存在较大差别，故有学者认为是不同疾病[3]。

2.1 病因

目前尚不明确，Pohl[4]等认为与人类疱疹病毒6（HHV-6）感染后免疫反应有关。而一项国内统计数据发现该病发病前有疫苗接种史、发热及感冒等，推测可能为一种诱导因素引发免疫反应而发生发展[5]。

2.2 病理及发病机制

病变区白质疏松，病灶髓鞘脱失区与髓鞘相对保留区交替排列，呈同心圆样，似“洋葱头”或“玫瑰花”，也有呈类圆形、扇形或不规则形等，大小约0.2-5.0cm。髓鞘脱失区为神经元脱髓鞘改变，但保留相对完好的轴突及存在含脂吞噬细胞、大量肥大星形细胞及格子细胞。学者发现星形细胞与少突胶质细胞间作用遭破坏，其间的缝隙连接蛋白及水通道蛋白显著减少，而水通道蛋白被认为与脑内细胞毒性水肿及血管源性水肿发生发展密切相关，其中的机制有待进一步研究。髓鞘相对保留区的髓鞘也很少完全正常，Yao 等[6]认为髓鞘相对保留区只是病变程度较轻，提示可能为早期病变，有进一步发展的趋向，而非髓鞘修复。

同心圆样的特殊结构发生发展规律目前尚不清楚，体液免疫可能发挥重要作用。有学者[7,8]认为病变似乎是由小静脉向周围发展，由某种诱因致病变区细胞因子、神经化学递质等产生增多，最终导致病区脱髓鞘。而髓鞘相对保留与脱失区的特殊排列方式至今未明。陈楠等[9]认为病变中心最先脱髓鞘，之后周围出现反应性炎症带，一定程度限制病变发展，但并不能阻断，而病变逐步向周围进展又形成新的脱髓鞘带和炎症带，最终形成交替排列的特点。

2.3 临床表现

BCS 好发于青壮年，20-50 岁多见。国外报道男性稍多，国内相反。目前世界上所报告病例常见于东亚，以中国、菲律宾多见，可能与遗传、环境等因素有关。临床表现无特异性，常表现为急性或亚急性神经系统症状的恶化，容易误诊为急性脑血管疾病、脑内占位等。Li[10]等发现症状有时数周内迅速恶化或两到三年内缓慢发展。也又罕见无症状的病例报道[11]。

2.4 辅助检查

2.4.1 脑脊液检查

无特征性改变。可有脑脊液压力增高或蛋白、白细胞增高，少数病例脑脊液寡克隆区带阳性[12]，本例患者表现为寡克隆蛋白弱阳性。

2.4.2 头颅MRI

首选检查方法。典型者表现为大脑白质区髓鞘脱失区与髓鞘相对保留区相间的类圆形病灶，似“洋葱”或“玫瑰花”样改变，也有呈斑片状或条索状等不规则形。髓鞘脱失区呈TIWI 低信号、T2WI 及FLAIR 高信号，髓鞘相对保留区呈T1WI、T2WI 及FLAIR 等信号，T1WI 所示的中心更低信号区表示严重脱髓鞘及坏死，说明中心区域最先发病，而越远区域病程越短。DWI（b=1000）及ADC 图呈等高信号相间环形表现。MRI 增强：呈斑片状、开环状或环状轻度强化，主要为周边强化，中心区域强化不明显。Khiat 等[13]认为MRS 表现与病程密切相关，急性病程中NAA 降低、Cho 明显升高、Lac及Lip 出现。NAA 峰值的降低反映神经元受损，Cho 峰值升高则提示髓鞘脱失，而Lac 峰出现提示糖酵解过程加强。

2.5 诊断

Sekijima[14]1997 年提出的诊断标准被广泛应用。进行性加重大脑损害症状及急性期脑MRI 典型同心圆双重结构病灶，病灶信号随病程进展而变化。随着BCS 报道不断增加，病灶典型MRI 表现成为诊断关键条件，可以一定程度直接诊断。

2.6 治疗与预后

Mowry 等[15]报道，由于疾病罕见，尚未进行特殊临床试验制定最佳的治疗方案。目前治疗方案的方向主要为调节体内免疫，而糖皮质激素被认为是首选。由于疾病发展存在异质性，故不同病程及表现需采用不同治疗剂量、疗程。多采用大剂量甲基强的松龙冲击，主要是为了调节免疫及迅速减轻炎症，缓解临床症状，后逐步减量、口服小剂量维持。血浆置换或免疫球蛋白治疗可作为二线方案。也有应用环磷酰胺、联合应用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤治疗成功的案例报告。本例患者早期应用糖皮质激素，后联合免疫球蛋白，症状改善明显且未复发。

Balo 病的病灶特点、病程、药物反应、治疗时机等都将影响预后。早期诊断及治疗是改善Balo 病预后的关键。通常在进行规范治理后，患者预后好，复发率小。