髋关节置换术后患者症状性静脉血栓栓塞症发生率及危险因素探析

王燕

（山西省忻州市人民医院骨科，山西 忻州）

0 引言

经济水平的飞速发展及医疗改革的深入，医疗水平逐渐提升，对患者生活质量有积极意义；而社会老龄化的加剧及人口平均年龄的增加[1]，关节疾病人数有逐渐上升趋势，临床髋关节置换的需求增加。髋关节置换术（THA）是一种快速提升患者生活质量、恢复正常关节功能、缓解疼痛的有效手段。髋关节置换手术高需求量增加患者围手术期并发症发生，如感染、脱位、静脉血栓栓塞等[2]，其中症状性静脉血栓栓塞症是髋关节置换术最常见、危害最大的一种并发症，处理不及时可导致下肢功能损伤、患者致死等。静脉血栓栓塞症（VTE）包括肺栓塞和深静脉血栓[3]，临床全髋关节置换术及膝关节置换术术后较易发生，是引起患者围术期死亡的重要原因之一。为探讨临床髋关节置换术术后患者发生VTE 的危险因素，笔者将我院收治的行髋关节置换手术的患者纳入研究，分析患者临床一般资料及既往病史，总结髋关节置换术发生VTE危险因素及早期临床症状，为临床干预提供理论依据，

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

选择我院骨科2016 年5 月至2018 年5 月期间接受髋关节置换术手术治疗的患者共2098 例，其中男性856 例，女性1242 例；年龄范围43-89 岁，平均（68.4±8.54）岁。纳入标准：①患者入院经诊断符合髋关节置换手术治疗的标准[4]，均为首次手术治疗者，且接受VTE 常规USG 检查；②年龄超过18 岁，意识清楚、能够流畅表达自身意愿及感受；③患者及家属依从性好，住院期间积极配合检查随访工作，自愿签署知情同意书，符合伦理学会要求[5]；④入院后接受ASA 分级标准进行术前评估，确保耐受手术；排除标准：①患者具有严重全身性疾病，经评估危险等级较高，如既往下肢深静脉血栓、血友病、肝肾功能严重不足、循环系统障碍者；②自身原因既往长期应用低分子肝素、华法林、利伐沙班等抗凝药物。

1.2 方法

患者接受髋关节置换手术治疗围手术期处理如下：①手术体位为侧卧位[6]，由后外侧入路进行，术中自体血回输处理，假体为生物型假体；详细记录手术麻醉方式、输血、术中特殊情况。正确使用止血带减少血管内膜损伤，术后讲解静脉血栓栓塞相关知识，早期康复指导，适当补液避免血液浓缩；②依据患者术前VTE 风险评估选择合适弹力袜及间歇性充气压力装置（IPC，每日两次，每次持续1 小时）；③术后鼓励早期功能锻炼，包括踝关节背伸、跖屈、直腿抬高练习、早期床边站立及行走、助行器辅助活动等。

1.3 观察指标

观察分析发生症状性静脉血栓栓塞症比率，并对可能引起VTE 的指标进行相关性分析。VTE 诊断标准包括DVT 和PE，PE 诊断依据包括临床表现及实验室检查，患者出现血氧饱和度下降、胸闷、胸痛、咯血等进行凝血功能及血气分析，并完成双下肢深静脉彩超USG 检查[7]，若提示阳性则诊断为PE。DVT 诊断依据[8]：患者出现下肢肿胀、疼痛、双腿周径差异、Homans 阳性等症状时进行USG 检查，若阳性则诊断，DVT 发生在股静脉、股浅静脉、腘静脉则视为近端DVT，若发生在腘静脉远端如肌间静脉、胫前静脉等则视为远端DVT。相关指标包括年龄、性别、血压、血脂、糖尿病、既往DVT、PE、脑梗史、术前D-Dimer 水平、BMI、麻醉方式、住院时间等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0 统计软件对收集的数据资料进行分析处理，计量资料比较用t检验，计数资料用χ2检验；相关性分析应用多因素Logistic 回归分析，P＜0.05 表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后VTE 发生情况分析

2098 例接受髋关节置换手术治疗的患者术后出现症状性静脉血栓栓塞症共62 例，占2.96%；包括远端DVT42 例，占2.00%；近端DVT8 例，占0.38%；PE12 例，占0.57%。62例VTE 发生时间在术后2-7 天，平均在术后第4 日发病。

2.2 症状性VTE 发生单因素分析

髋关节置换手术后VTE 相关因素单因素分析如表1 所示，患者症状性静脉血栓栓塞症发生在年龄、既往DVT、PE、脑梗史、高血压、糖尿病、高血脂、住院时长等方面有差异，差别具有统计意义（P＜0.05）。

2.3 髋关节置换术症状性VTE 多因素分析

对髋关节置换术后症状性VTE 发生多因素分析如表2所示，以年龄、既往病史、住院时长等为自变量，是否发生症状性VTE 为应变量进行多因素分析，发现年龄、既往DVT、PE、脑梗史、高血压、糖尿病、住院时长等是引起症状性VTE 的危险因素，P＜0.05。

表1 症状性VTE 发生单因素分析

表2 症状性VTE 多因素分析

3 讨论

3.1 髋关节置换术与症状性VTE

关节置换技术为关节疾病患者带来便利，提升生活质量及远期生存率，但术后并发症对患者康复有消极影响[9]，增加患者经济负担，甚至引起死亡，最常见并发症之一为静脉血栓栓塞，多发生在髋、膝关节置换术术后。现有研究多笼统分析静脉栓塞，将症状性VTE 及无症状性VTE 共同研究[10]，最新ACCP 和AAOS 制定的防止血栓指南认为，症状性VTE 逐渐成为临床工作的重点内容，应及时识别、早期预防，促进患者早期康复及生存水平。对现有部分研究分析，术后抗凝治疗已成为临床关节置换术后常规处理措施[11]，能够显著降低血栓栓塞发生。而临床对关节置换术后血栓栓塞危险因素分析，主要包括髋关节术后血栓栓塞和髋膝关节术后血栓栓塞情况，研究结果略有不同。白璐[12]通过对外伤后THA 出现VTE 患者分析，发现与多种因素有关，如麻醉方式、高血压病史、D-Dimer 水平等，与性别、术前C-反应蛋白等无明显联系，而术前预防用药是VTE 发生的保护因素，该研究提供低分子肝素术前每日0.4mL 皮下注射。王华等[13]研究认为术后D-Dimer 水平对患者是否发生VTE 有积极预测作用，与白璐研究结果类似，而吸烟、全麻、手术时间是关节置换高危因素，而高血压、糖尿病、冠心病等与VTE 发生无明显关联，认为吸烟者在术前应注意锻炼肺功能降低VTE 发生危险。鲁宁研究[14]认为引起VTE 发生危险因素贯穿整个THA 围手术期，应做好完整抗凝处理，研究认为高血压、高血脂、既往DVT、PE 史均为危险因素，若患者合并恶性肿瘤亦可引起术后VTE 高发，认为肿瘤患者可产生少量凝血酶导致机体形成VTE 前状态；而本研究未将肿瘤患者纳入研究，肿瘤患者体内组织因子及多种酶水平变化较多。尹星华[15]研究认为年龄是髋膝关节置换术后引起症状性VTE 的主要危险、不可控因素，年龄越大越应该重视VTE 的预防；但认为与糖尿病、TG等因素无关。

3.2 症状性VTE 危险因素及预防

本研究通过对髋关节置换手术2098 例患者研究，发现症状性VTE 发生率为2.96%。本研究62 例症状性VTE 患者发病均在术后7 天内，说明此为发病高位时间，此期间内应做好症状观察及预防，及时发现患者不适，促进康复；提倡术后VTE 预防至少应持续2 周左右，而出院患者可适当延长预防用药时间（1 月左右）。结果显示年龄、既往DVT、PE、脑梗史、高血压、糖尿病、高血脂、住院时长等是引起THA 术后发生VTE 的危险因素。本研究年龄分界为72 岁，高龄患者机体机能退化，血管及血管内皮存在不同程度损伤及硬化、甚至粥样变，可能是发生VTE 的病理基础。住院时间过长，间接反映患者病情不稳定，长期卧床缺乏运动造成血液循环不畅、下肢静脉瘀滞，增加VTE 发生。既往PE、DVT、脑梗病史患者是血栓形成的高危人群，术后长期卧床及手术应激刺激进一步加剧危险。高血压、糖尿病等患者与正常人相比，血液粘稠度高、血管存在损伤，可能造成VTE 发病。临床症状性VTE 预防应注意：①警惕患者主诉，若患者告知小腿肿胀、疼痛应及时测量小腿周径、识别可疑DVT；②巡查病房应注意关注生命体征变化，警惕血氧、心率骤变，一旦发生注意识别是否为PE；③预防应用抗凝药物期间注意观察是否有牙龈出血、皮肤瘀斑、眼底出血等异常出血情况。综上所述，对于接受髋关节置换术患者，应注意识别症状性血栓栓塞发生的高危因素，及时预防及处理，提高患者生活质量，促进康复。