额部开放性脑挫裂伤合并前颅底粉碎性骨折伴脑脊液鼻漏的两种急诊颅底处理方式及并发症比较

林锋，宋鹏

(四川广元市中心医院神经外科，四川 广元)

0 引言

颅脑外伤病人中额部开放性脑挫裂伤合并前颅底粉碎性骨折伴脑脊液鼻漏的病人在临床中比较常见，该手术涉及神经外科和耳鼻喉科、眼科等，并发症较多，后期脑脊液鼻漏有时比较难以处理，收集我科2010-2018 年10 月治疗的额部开放性颅脑损伤合并脑脊液鼻漏的手术病人共67 例，男性44 例，女性23 例，年龄从15-65 岁，病人均有开放性脑挫裂伤伴有眼眶颅底骨折，均行开颅手术治疗，术中均证实硬脑膜破裂，前颅底粉碎性骨折，术中行挫碎脑组织清除，随机分为两组，一组为颅底取带蒂延长颞肌及筋膜修补颅底及眶上壁重建，另一组为取自体脂肪及筋膜修补颅底及重建。结果显示报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共收集额部开放性脑挫裂伤合并前颅底粉碎性骨折伴脑脊液鼻漏的病人67 例，男性44 例，女性23 例，年龄从18-65岁， 平均(45±8.5)岁，临床表现均有额部开放性颅脑损伤伴有前颅底骨折粉碎性骨折及脑脊液鼻漏，头颅CT 影像证实均有额骨开放性骨折，前颅底骨折，患者GCS 评分5-8 分35 人，9-12 分21 人，12 分及以上10 人。其中合并胸部闭合性损伤(双肺挫伤、血气胸70 人)，颈椎骨折15 人，受伤时间8 小时内45 人，24 小时内7 人。排除标准为术后72 小时死亡的病人，合并脑脊液耳漏的病人，术前有颅内感染的病人。

1.2 治疗方法

所有病人急诊入院后完善相关检查，急诊在全麻下行消毒铺巾后，开颅行脑清创术，对挫碎脑组织清除、颅内异物去除，骨瓣整复术，根据病人脑污染的修补硬膜，对破裂的鼻窦行骨蜡封闭，同时保护好脑组后使用碘伏、3%过氧化氢反复冲洗伤口，清除伤口及脑组织内异物，取出嵌入脑组织骨折片，部分骨折片予以复位，然后行颅底重建术，根据重建的方法分为实验组与对照组，实验组采用带蒂延长颞肌及筋膜修补(其方法为沿颞上线沿肌纤维方向取宽约2.0-3.0cm 宽的颞肌，需保留供血血管避免损伤血管是保证成活的需要，将带蒂的肌瓣旋转引向颅骨硬膜缺损及颅骨缺损处进行修补，周围可使用生物胶与硬膜进行封闭，需从颅内注入生理盐水了解有无渗漏，如有渗漏需严密修补)，对照组采用自体脂肪及筋膜修补(修补方法与试验组相似，只是采用腹部脂肪及骨膜用生物胶进行封闭)，术后给予创腔内常规留置引流管，经皮另穿孔引出固定，3 天内拔除引流管。术后给予抗生素预防感染，神经营养、伤口换药等治疗方法相似。

1.3 疗效判定

根据治疗结果判定疗效，一期治愈：指术后未发生脑脊液漏及皮瓣坏死。颅内感染：指术后发生颅内感染的病人，诊断标准按照中枢神经系统感染标准诊断，脑脊液鼻漏是指术后仍发生持续鼻漏超过1 周的病人。死亡病人：排除术后3 天内死亡的病人。

2 结果

试验组31 例病人一期痊愈25 例，并发迟发性颅内感染2 例，迟发性脑脊液漏2 例，死亡2 例(死于颅内感染)。对照组36 例病人一期痊愈18 例，并发颅内感染7 例，迟发性脑脊液鼻漏5 例，死亡4 人(死于颅内感染)。统计学处理 根据结果使用SPSS 19.0 统计结果，P＜0.05 为有统计学意义。

表1 结果

3 讨论

额部开放性脑挫裂伤合并前颅底粉碎性骨折且伴脑脊液鼻漏的病人，临床中较为常见，但是临床处理较为棘手，由于病人多为急诊来院需立即处理，病情危重，部分病人可能失血较多，前颅底及中颅底同时涉及多根血管神经(面神经、三叉神经、动眼神经、滑车神经、眶上神经、颞浅动脉、滑车上动脉等)的直接损伤或潜在损伤[1]。开放性颅脑损伤合并眼眶颅底骨折由于病情的复杂性，颅底的血管神经极为复杂，颅底的大出血在急诊手术中控制极为不易，如损伤颈内动脉、大脑前动脉等有可能术中术后死亡等严重情况发生。一般来说手术清创时间最好控制在8 小时以内，最迟不超过24 小时，文献报道超过24 小时清创发生感染率成倍增长。额部开放性脑挫裂伤合并前颅底粉碎性骨折伴脑脊液鼻漏的病人一般情况下手术可按原伤口进入，部分病人需要扩大头皮伤口，清创需彻底，术中发现挫碎脑组织尽量在显微镜下清除，尽量减少对脑组织的牵拉及挫伤，对活动性出血，需严格止血，对少量渗血可以使用速即纱及明胶海绵止血，减少对脑组织的烧灼，大的静脉和动脉需保留，如大的动静脉易损伤，根据需要，必要时行血管缝合接通术，同时把嵌入脑组织及眼眶内的骨折片摘除，大的骨折片可予以颅底重建保留。由于现代抗生素的使用及手术技术的发展，开放性颅脑损伤直接导致感染一般来说比例较低，同时外伤所致颅底修补重建一般均用自体筋膜和脂肪予以并纤维蛋白胶修补(尽量排除使用钛网等人工合成修补材料以防颅内感染)，尽量保留颅底的完整性，但是术后仍常见脑脊液鼻漏及颅内感染，其颅内感染的主要原因为脑脊液漏所导致的逆行性感染，有时患者脑脊液漏反复修补仍然反复发作，极大的增加了病人的痛苦和经济负担。因此寻找更好的一期修补好颅底硬膜及行颅底重建的方法对患者的一期治愈具有较重要的作用。

有文献报道，术后反复脑脊液漏的病人给予带蒂颞肌修补获得良好的效果[12]，具有强大的修复及抗感染能力。故笔者在本研究中对于额部开放性脑挫裂伤合并开放性颅底骨折伴脑脊液鼻漏的病人，试验组经使用带蒂颞肌合并筋膜、脂肪并纤维蛋白胶修补颅底以期减少术后脑脊液漏及颅内感染的发生，对照组仍然使用传统方法修补颅底，结果显示试验组患者术后脑脊液漏的发生率、颅内感染率及死亡病人均大幅度降低，比较两组患者的脑脊液再漏率，颅内感染发生率，死亡率均大幅度降低，P＜0.05，两者的差异具有统计学意义，说明带蒂颞肌修补可预防患者术后脑脊液漏的再次发生，减少脑脊液漏，可能与带蒂颞肌血供丰富，促进颅底组织的愈合因此减少了脑脊液漏和颅内感染的发生率，并且该手术方式并没有增加新的手术风险及经济消耗[5-11]。但是带蒂较大的颞肌修补可造成患者颞部的美观一定影响，这是其缺点，而采用本试验组采用的带蒂延长颞肌及筋膜修补的方法对颞部的功能及美观相对影响较小。如术后患者3-6 月额部瘢痕形成影响容颜美观或额部颅骨缺损影响颜容者，可择期行颅骨修补和瘢痕切除美容术。

总之，额部开放性脑挫裂伤合颅底骨折伴脑脊液鼻漏的处理需要急诊及时处理，对于颅底粉碎性骨折较严重且伴有脑脊液鼻漏的病人颅底在急诊手术中重建，建议采用带蒂延长颞肌筋膜重建颅底可降低后期脑脊液漏、颅内感染的发生率，同时对患者的功能及美观相对影响较小，值得大家在临床中使用。