9例妊娠子宫破裂的临床分析

贺子秋，肖 静

（上海市第六人民医院东院妇产科，上海 201306）

子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于妊娠期或分娩期发生破裂，可能导致出血、休克、产褥期子宫切除，甚至造成母亲及新生儿死亡，是产科严重并发症[1]，对围产期母婴危害极大，其发生率在世界范围内有很大区别。2005年，WHO报道全球范围内子宫破裂发生率为0.53‰[2]，近年来国内报道为0.05%～0.14%[3-5]，Veena在印度南方的调查显示发生率为0.28%[6]，非洲部分地区达1.0%～1.2%[7]。本文对摩洛哥王国塔扎省Ibnou Baja中心医院产科9例妊娠子宫破裂的临床资料进行回顾性分析，为探讨子宫破裂的发病率、病因、诊治方法及结局提供参考依据。

1 临床资料

自2017年4月1日～2018年4月1日，摩洛哥王国塔扎省Ibnou Baja中心医院产科分娩总数为8659例（顺产、胎头吸引产及产钳术7401例，剖宫产1258例）。

2 结 果

2.1 发生率

发生子宫破裂9例，发生率为0.1%。

2.2 子宫破裂类型及例数

在9例子宫破裂中，完全破裂5例（55.6%），不全破裂4例（44.4%）；疤痕子宫破裂5例（55.6%），非疤痕子宫破裂4例（44.4%）；新生儿存活6例（66.7%），死亡3例（33.3%）（见表1）。

表1 9例妊娠子宫破裂及处理一览表

2.3 诊断及治疗

9例子宫破裂中，术中诊断8例，其中4例术前无症状，因疤痕子宫行剖宫产术，术中发现子宫下段不全破裂；3例因顺产过程中出现上腹部疼痛、冷汗、心悸、胎心消失，送至手术室剖腹探查，确诊子宫破裂；1例为剖宫产过程中因胎头已下降衔接，出头困难，用力向上推胎肩娩出，检查子宫发现后壁撕裂。1例因腹部外伤入院，B超确诊子宫破裂，转至中心手术室抢救。

2例患者因子宫破裂口过大、范围广行次全子宫切除术，其余7例均行子宫修补术或子宫下段剖宫产+修补术。有休克症状，腹腔内出血多者，术中、术后予输血治疗。

2.4 术后恢复情况

所有患者恢复好，术后5～10天出院。

3 讨 论

子宫破裂是妊娠和分娩期极其严重的并发症，严重威胁母儿生命。

3.1 子宫破裂的症状及分类

按照破裂程度，可分为完全破裂和不完全破裂。完全性子宫破裂指子宫肌层及浆膜层完全破裂，宫腔已与腹腔相通，血液流入腹腔，继而羊水、胎儿及其附属物亦常随之进入腹腔。完全破裂发生时，产妇有明显的腹痛表现，同时伴有失血性休克症状；不全子宫破裂指子宫肌层部分或完全断裂，子宫浆膜层尚保持完整，宫腔与腹腔不相通，胎儿仍在子宫腔内，腹腔内无明显出血[8]。不全破裂一般发生于子宫下段横切口瘢痕处，在术前常无异常临床表现，均为剖宫产手术过程中发现，一般无不良后果[9]。

按照宫体有无疤痕来分，分为疤痕子宫破裂与非疤痕子宫破裂。在发达国家中，非疤痕子宫破裂罕见，Hammer的研究显示2004年丹麦有剖宫产史的妇女子宫破裂的发生率为1.09%，而同期非疤痕子宫妇女子宫破裂发生率仅为0.006%[10]。Karen的研究显示非疤痕子宫破裂发生率在1:17000-20000之间[1]。但在发展中和不发达国家，非疤痕子宫破裂仍是威胁孕产妇及新生儿生命的一个常见原因。

子宫破裂的症状和体征主要取决于发生的时间、破裂位置、损伤程度及出血量。妊娠早中期的子宫破裂罕见，患者常表现腹痛、阴道流血以及恶心、呕吐等。多数情况下，患者出血量不多，生命体征较为稳定，易误诊为外科或内科疾病。绝大多数子宫破裂发生在临产过程中，不全破裂者症状较轻，而完全性子宫破裂者多表现下腹部剧痛，烦躁不安，子宫体下段压痛明显，同时胎动频繁，胎心率不规律或减慢。完全破裂发生时，患者可感到剧烈的撕裂样痛，宫缩消失，疼痛随之稍减，但因出血的继续，全腹有压痛、肌紧张及反跳痛，移动性浊音阳性，同时伴有失血性休克症状，阴道常有出血。腹部检查时，腹壁下可清楚地摸到胎体及胎肢，胎心音大多消失[11]。

3.2 子宫破裂的原因

子宫破裂常见的高危因素：（1）疤痕子宫：剖宫产及其它手术或操作均可导致子宫疤痕形成，如腹式或腹腔镜下子宫肌瘤剔除术、子宫中隔切除术、宫腔镜粘连松解术、扩宫和刮宫、子宫肌瘤电消融术等。近年来，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术在国内日益普及，由于操作较为困难，腹腔镜缝合很难按层次对合，术中频繁使用电能量器械会阻断子宫肌层血流，最终导致肌层结构退化，术后局部肌层薄弱，可能是导致子宫伤口愈合不良，孕期发生子宫破裂的因素[12]。贾利英曾报道3例发生于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后的完全性子宫破裂[4]。

（2）胎儿先露部下降受阻：包括骨盆狭窄、胎位异常（忽略性横位、额先露等）、巨大儿、胎儿畸形（脑积水、联体儿）、软产道狭窄（发育畸形、瘢痕）、或盆腔部位肿瘤嵌顿于盆腔内而阻塞产道等。

（3）催产素、前列腺素等子宫收缩药物使用不当。

（4）产科操作或产时手术损伤：如机械性扩张宫颈或臀位牵引术、器械阴道助产如产钳或胎头吸引。

（5）其他高危因素：胎盘植入、穿透性胎盘、子宫发育异常、多产次、高龄孕产妇、子宫内膜异位症病史、子宫畸形等。

近年来国内剖宫产率一直居高不下，随着计划生育政策的调整，越来越多符合政策的妇女将生育第二胎，届时，国内产科医护人员将面临剖宫产术后阴道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)问题。VBAC子宫破裂的发生率为1%，绝大部分为剖宫产术后子宫瘢痕裂开[13]。目前出于医疗安全考虑，国内很少对剖宫产史孕妇实行阴道分娩，但近年来多项VBAC的研究证实了其具有诸多对母儿的益处，但需严格把握其适应证和禁忌证。

3.3 子宫破裂的诊断与治疗

超声检查是诊断子宫破裂以及先兆子宫破裂最为有效的手段，超声若发现子宫下段瘢痕出现缺陷或下段厚薄不均，羊膜囊自子宫下段向母体膀胱方向膨出，应考虑先兆子宫破裂或者子宫不全破裂。子宫完全破裂后，可发现胎儿部分或全部排入腹腔。对临床及时诊断妊娠子宫破裂尤其对完全性妊娠子宫破裂的诊断有很高的特异性[14]。但大部分子宫破裂病例发病急，病情发展快，严重威胁母儿生命，因此快速有效的处理至关重要。一旦出现典型的症状，以及有休克前期或休克征象时，客观已不允许去安排B超等影像学检查，如果体征典型，腹腔穿刺证实有腹腔内出血，无论胎儿是否存活均应尽快安排手术治疗。

对于一般状态良好，破裂没有延伸至阔韧带、子宫动脉、宫颈或宫颈旁，出血容易控制，横行、位置较低的不完全子宫破裂可在行紧急剖宫产术的基础上行子宫破裂修补术。

如破裂口过大，破裂时间过长，损伤子宫动脉，子宫多处撕裂或延及宫颈、阴道者，或子宫破裂伴严重的宫腔、盆腔感染者，需行紧急剖宫产术联合子宫次全或全切除术[11]。