胆囊切除术后综合征中医治法及方药规律研究

张 伟 柳鹏飞 安振涛 马福梅 田耀洲

1.南京中医药大学附属中西医结合医院消化科，江苏南京 210028；2.江苏省苏州市吴中区中医医院内科，江苏苏州 215107

胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病最常见的方式之一，外科医师多关注于术前及手术情况，对术后远期管理常重视不够。部分患者长期存在以腹痛、腹胀、腹泻为主要症状的胆囊切除术后综合征（postcholecystectomy syndrome，PCS），影响其生活质量。PCS 发病率逐渐增高且年轻化，周超[1]比较腹腔镜组和开腹组术后PCS 的发生率分别为26.6%、25.8%。2016 年国外一项调查发现PCS 发病率高达47%[2]。2018 年《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018 版）》[3]指出本病治疗仅以对症为主，缺乏特效药物，也有推荐中药治疗。张强等[4]对中医药治疗PCS进行meta 分析，结果显示中医药组临床症状缓解率明显高于对照组。为改善PCS 患者生活质量，提高中医药疗效，也为学者今后制订中医相关共识提供参考。本研究对2019 年12 月31 日之前发表的中医药治疗PCS 相关文献进行了归纳整理，对其治法、处方及用药进行分析总结。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用计算机和人工检索相结合，双人双机独立检索，检索中国知网（CNKI）、万方、维普及PubMed 数据库。进入高级检索，以“胆囊切除术后综合征”为主题或题名，发表时间从“不限”到“2019-12-31”；PubMed检索表达式为：“Postcholecystectomy Syndrome/thera py”[Mesh] AND（“0001/01/01”[PDAT]：“2019/12/31”[PDAT]）。共检索文献2818 篇，选择有中医药治疗的文献逐篇下载，阅读并人工判别（3 人讨论），最终选择文献299 篇，以此为基础进行筛选。

1.2 纳入标准

（1）符合PCS 诊断：①胆囊切除术后3 个月以上；②术后反复出现右上腹部或胁肋疼痛或闷胀不适；③术后反复出现腹胀、腹泻等消化不良症状；④发病前后排除其他消化系统疾病；⑤术后B 超、CT 未发现胆总管结石或胆管狭窄。必备①④⑤项，兼有②③项可确诊[5]。（2）临床观察类研究，有具体的病例统计，治疗以中药为主。（3）疗效标准：治疗组总有效率与对照组比较差异有统计学意义（P ＜0.05），或临床总有效率（治愈+好转）≥70%。（4）有明确的中医治法，处方有明确的药物名称及剂量，若有加减只取主方，不计加减。

1.3 排除标准

①文献综述、个案报道、名医经验、中成药、针灸气功、中医护理、实验研究等文献。②重复发表的文献，仅取发表时间早的1 篇。③文中病例数、治法、处方用药等相似者仅选择资料相对完整的1 篇。

1.4 数据规范

参考《中药学》[6]及《中药大辞典》[7]对中药名进行规范，参考《中医临床诊疗术语治法部分》[8]对中医治法进行规范。

1.5 统计分析及数据挖掘

将治法、方剂名称和中药逐一输入Excel 2016 中建立数据库，由2 人分别录入并行2 次检验。应用Excel 2016 对中医治法、方剂名称进行频次统计。应用SPSS 24.0 对用药进行频次统计，对高频药物进行聚类分析。应用SPSS Modeler 18 对用药进行关联规则分析。

2 结果

筛选出106 篇文献，整理后共计病例5342 例、121 张处方，有明确方名63 个。

2.1 中医治法频次分析

共收集中医治法9 类30 条，频数总计260 次。前6 位治法依次是疏肝利胆、疏肝理气（解郁）、清热祛（除）湿、疏肝和胃、补益中气、活血（通络）止痛，累计频率为61.15%（159/260）。见表1。

表1 中医治法频次分析（n=260）

2.2 方剂选用频次分析

方剂中有明确名称的共计63 个，其中自拟方43 个，频数总计108 次。前3 位的依次是柴胡疏肝散、大柴胡汤和疏肝利胆汤（自拟），其中6 个疏肝利胆汤名同而药异。见表2。

表2 方剂选用频次分析

2.3 中药使用分析

共收集处方121 张，涉及中药130 味，药物频数总计1334 次，对用药进行频次、聚类及关联规则分析。

2.3.1 药物频次分析 中药使用频数≥9 次的有40 味，累计频率为85.16%（1136/1334）。见表3。

表3 使用频数≥9 次的药物分布

2.3.2 药物聚类分析 对前40 味中药进行R 型聚类分析，结合主治功效聚为6 类。C1：柴胡、白芍、黄芩、半夏、大黄、延胡索、枳实、山楂、麦芽、六神曲；C2：甘草、枳壳、香附、陈皮、川芎、当归、赤芍、桃仁、红花、生地黄；C3：郁金、金钱草、木香、川楝子、茵陈、鸡内金、海金沙；C4：白术、茯苓、党参、砂仁；C5：丹参、大枣、蒲公英、生姜；C6：栀子、厚朴、黄连、青皮、薏苡仁。药物聚类树状图见图1。

图1 前40 味药物聚类分析树状图

2.3.3 关联规则分析 设置最低支持度为10%，最小置信度为80%，最大前项为10，基于Apriori 算法，一共产生647 条规则，对用药分别进行二阶、三阶关联规则分析。二阶关联共有41 条，其中支持度最高的是柴胡→甘草，规则解释如下：使用甘草的处方占比74.38%，这些处方中有81.11%的处方也使用了柴胡，推测未来同时应用柴胡、甘草配伍，会使临床有效的可能提升1.04 倍。三阶关联共有202 条，支持度最高的是甘草→白芍+柴胡。支持度前10 位的二阶、三阶关联规则见表4。

3 讨论

PCS 表现为持续胆绞痛或右上腹痛，并伴随各种与术前相似的症状，包括不耐受脂肪食物、恶心、呕吐、烧心、胃肠胀气、消化不良、腹泻、黄疸和间歇性腹痛[9]。刘欢欢等[10]认为本病与胆管结石和损伤、Oddi 括约肌功能障碍等胆系因素有关。任宏宇[11]指出本病50%为胆管因素所致，其余为胆道外病因。目前药物治疗主要有消炎利胆、解痉止痛、抑酸、促消化酶、促胃动力等，但对术后生理解剖学改变造成的消化道反流、胃肠激素调节障碍尚无有效治疗，而中医药具有较大的优势[12-13]。中医无“胆囊切除术后综合征”病名，据其症状可归于“胁痛”“痞满”“腹胀”“泄泻”等范畴。漆若毅等[14]应用因子-聚类分析法探讨了PCS 证候是以肝气郁结、肝胆湿热和脾虚胃弱为主。单兆伟教授从肝脾论治也取得了显著疗效[15]。刘国安治以疏肝利胆为主，辅以健脾和胃、祛湿、活血化瘀为法[16]。徐学义教授治以疏肝健脾、行气化瘀为主[17]。裴正学教授以“胆核、香砂六君、半夏泻心”为主方加减效果显著[18]。中成药如胆宁片、消炎利胆片、胆舒胶囊、大黄利胆胶囊、胆石利通片等治疗本病亦有较好疗效[19-23]。各家运用中医药治疗PCS 积累了丰富的临床经验，但缺乏系统规范的方药规律研究。

表4 支持度前10 位的二阶、三阶关联规则

本文挖掘了PCS 治法及方药规律，前6 位中医治法提示PCS 可能的证型有肝胆气郁证、肝胆湿热证、肝胃不和证、脾胃虚弱证、瘀血阻滞证等。高频药物聚类分析显示C1 为大柴胡汤加延胡索、焦三仙，具有和解少阳、内泻热结、行气活血、消积化滞的功效；C2 可看作柴胡疏肝散合桃红四物汤化裁，具有疏肝理气、活血祛瘀的功效；C4 为四君子汤加砂仁，具有补中益气的功效。方剂的选用和聚类分析所得处方均与治法提示的证型相符。药物频次和关联规则分析提示PCS用药以疏肝理气为主，兼有活血、清热、祛湿、和胃、健脾，亦体现了PCS 的主要治法。

部分患者因胆石症、胆囊炎行胆囊切除术，并发PCS，过程中有以下特点：第一，胆石症、急性胆囊炎均有热毒内蕴之证[24-25]，随着药物治疗及胆囊切除，热毒渐衰不盛；而因手术损伤或日久耗伤，中虚渐趋重笃。第二，胆腑切除后失于贮藏、排泄，胆气不利影响于肝，肝胆气机郁滞，或又因手术创伤，瘀血渐生，气滞、血瘀是PCS 重要的病理基础；肝胆气郁，木不疏土，脾胃升降失常，可致肝胃不和、肝郁脾虚，渐至脾胃虚弱。综上，笔者认为可将PCS 分为肝胆气郁证、肝胆湿热证、瘀血阻滞证、肝郁脾虚证、肝胃不和证和脾胃虚弱证等6 个证型辨证论治，以期为临床证治提供参考，提高疗效。

本研究采用频次分析、聚类分析和关联规则分析等数据挖掘技术，探索了PCS 中医治法及方药规律，为拓宽治疗思路、指导临床用药提供参考和借鉴。但由于文献数量有限、数据挖掘方法自身的局限性，上述结论有待临床进一步验证以及在今后的研究中不断完善。