硬脊膜穿破硬膜外阻滞与直接硬膜外阻滞在分娩镇痛中的应用比较

晏 明 张玉凤 李晓琼 崔恩惠 丁 松 孙 剑

1.江苏省淮安市妇幼保健院麻醉科，江苏淮安 223002；2.江苏省淮安市妇幼保健院产科，江苏淮安 223002

分娩痛普遍存在于分娩过程中，分娩痛出现后产妇往往不能忍受，较为剧烈的疼痛可引发产妇过度通气，且在一定程度上消耗产妇的体力，降低分娩力量，延长产程时间，增加胎儿窒息的发生风险，严重威胁母婴安全[1]。分娩镇痛指经不同渠道减轻分娩疼痛，目前分娩镇痛方法较多，但无统一手段[2]。基于此，本研究为临床上分娩镇痛方式的选择提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年1 月—2020 年1 月江苏省淮安市妇幼保健院（以下简称“我院”）产科行阴道分娩要求分娩镇痛的112 名产妇为研究对象，按照随机数字表法分为A 组和B 组，每组56 名。A 组平均年龄（28.56±3.88）岁；平均孕龄（38.24±1.59）周；初产妇31 名，经产妇25 名；美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ级28 名，ASA Ⅱ级28 名。B 组平均年龄（29.10±3.21）岁；平均孕龄（38.72±1.52）周；初产妇30 名，经产妇26 名；ASA Ⅰ级25 名，ASA Ⅱ级31 名。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。产妇及家属知情同意，自愿参与，本研究经我院医学伦理委员会批准。

纳入标准：分娩前监测胎心、胎动正常；孕龄≥37 周；单胎妊娠；头盆相称。排除标准：药物过敏；镇痛禁忌证；胎儿脐带绕颈、羊水异常；滞产或急产；心肺等重要脏器功能；妊娠期合并症；精神、沟通、认知障碍。

1.2 方法与观察指标

1.2.1 分娩镇痛方法 A 组行直接硬膜外阻滞，B 组行硬脊膜穿破硬膜外阻滞，镇痛前常规开放静脉通路，L2-3或L3-4椎间隙为硬膜外穿刺点，穿刺成功后A 组产妇头向硬膜外腔置管4 cm，B 组产妇使用27 G 腰麻穿刺针自硬膜外穿刺至蛛网膜下腔，当脑脊髓液流出后拔除穿刺针，头向硬膜外腔置管4 cm。两组给予内含1∶200 000 肾上腺素的3 mL 1%利多卡因，5 min后若产妇未出现全脊麻症状后连接自动输注泵，药物包括0.25 μg 舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL：50 μg，生产批号：1180603）、0.1%罗哌卡因（Ropivacaine Hydrochloride Injection，国药准字H20173193，规格：20 mL：150 mg，生产批号：PS05073），1 mL 为起始输注量，以4～6 mL/h的速率输注，锁定时间设置为15 min，在产妇宫口全开时（10 cm）停止药物泵入。监测两组平均动脉压（MAP）、心率（HR）。

1.2.2 产程、新生儿Apgar 评分 记录两组各产程时间，在新生儿出生后1、5 min 做新生儿Apgar 评分，评分为0～10 分，分值越低说明新生儿窒息越重。

1.2.3 疼痛程度 采用视觉模拟评分（VAS）[3]评价两组镇痛前、镇痛后1、5、10 min 及1 h 疼痛情况，记为0～10 分，分数越高疼痛越重。

1.2.4 疼痛物质 在产妇各产程抽取静脉血，分离出血清，采用酶联免疫吸附试验检测疼痛物质5-羟色胺（5-HT）、P 物质（SP）、神经肽（NPY）水平，5-HT 试剂盒购自滁州仕诺达生物科技有限公司（货号：SNDH670）；SP 试剂盒购自南京赛泓瑞生物科技有限公司（货号：CCA393Mu03）；NPY 试剂盒购自上海振誉生物科技有限公司（货号：E-EL-H1893km）。

1.2.5 镇痛效果 依据产妇主诉评价镇痛效果，其中产妇完全无痛感或者略有疼痛，但不影响正常活动为1 级；产妇存在可耐受的轻度疼痛为2 级；产妇存在难以忍受的疼痛为3 级；产妇存在难以忍受的疼痛，且大声喊叫为4 级。其中镇痛效果良好为1、2 级，镇痛效果不良为3、4 级[4]。

1.2.6 不良事件发生情况 统计两组分娩过程中胎心减慢、恶心呕吐、瘙痒等不良事件发生情况。

1.2.7 分娩方式、分娩满意度 记录分娩方式，分娩结束后采用我院自制的分娩满意度调查量表调查产妇对分娩的满意度，采取百分制，产妇在0～100 分标出代表自身满意度的相应位置，≥80 分为分娩满意。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料用均数±标准差（）表示，不同时间点比较采用重复测量方差分析，两组间比较采用独立样本t 检验；按组别分层，进行时间点间数据两两比较采用Bonferroni 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产程、新生儿Apgar 评分比较

两组产程、新生儿Apgar 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 产程、新生儿Apgar 评分比较（）

表1 产程、新生儿Apgar 评分比较（）

2.2 两组MAP、HR 比较

两组MAP、HR 时间、组间、交互作用比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

2.3 两组VAS 评分比较

整体分析发现：两组时间、组间、交互作用比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较： 两组镇痛后各时间点VAS 评分均低于前一时间点VAS 评分，差异有统计学意义（P ＜0.05）。组间比较：镇痛前两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；镇痛后B 组各时间点VAS 评分低于A 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表2 两组MAP、HR 比较（）

表2 两组MAP、HR 比较（）

注：MAP：平均动脉压；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa

表3 两组VAS 评分比较（分，）

表3 两组VAS 评分比较（分，）

注：与本组镇痛前比较，*P ＜0.05；与本组镇痛后1 min 比较，△P ＜0.05；与本组镇痛后5 min 比较，▲P ＜0.05；与本组镇痛后10 min 比较，▽P ＜0.05；与A 组同期比较，#P ＜0.05。VAS：视觉模拟评分

2.4 两组疼痛物质比较

B 组第一产程、第二产程、第三产程血清疼痛介质5-HT、SP、NPY 水平低于A 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

2.5 两组镇痛效果比较

B 组镇痛良好率高于A 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

2.6 两组不良事件发生率、分娩方式、分娩满意度比较

两组不良事件发生率、分娩方式比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。B 组分娩满意度高于A 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表6。

3 讨论

分娩疼痛属于一种正常的生理现象，但在分娩过程中持续的分娩疼痛刺激可增加分娩时间，影响母婴安全，因此安全有效的分娩镇痛方式可消除产妇不良情绪，促进分娩[5-7]。

表4 两组疼痛物质比较（ng/mL，）

表4 两组疼痛物质比较（ng/mL，）

注：t1/P1 为两组第一产程比较；t2/P2 为两组第二产程比较；t3/P3 为两组第三产程比较。5-HT：5-羟色胺；SP：P 物质；NPY：神经肽

表5 两组镇痛效果比较[例（%）]

表6 两组不良事发生、分娩方式、分娩满意度比较[例（%）]

硬膜外阻滞常用于分娩镇痛，此种阻滞下所使用的局麻药对母婴的影响较小，且在此种阻滞干预下产妇处于清醒状态，可参与整个分娩过程[8-10]。随着硬膜外阻滞应用发现，此种镇痛模式起效较慢，镇痛效果不理想，尤其是在第二产程中产妇较易出现会阴胀痛等不良感[11]。硬膜外阻滞过程中当阻滞药物输注过量时可抑制宫缩，增加产妇下肢无力风险，影响产程[12]。硬脊膜穿破硬膜外阻滞属改良镇痛阻滞方式，具有特有的优势，已逐渐得到临床医师和人们的重视和认可[13-15]。硬脊膜穿破硬膜外阻滞是将麻醉药物注入至硬膜外腔后，蛛网膜下腔处麻醉药物渗入，在硬膜外穿刺置管成功后，高容量的镇痛药物注入增加压力，在硬膜外腔经压力梯度顺着穿刺孔渗入至蛛网膜下腔后，发挥疼痛阻滞作用[16-18]。王一男等[19]研究发现，硬脊膜穿破硬膜外阻滞在妊娠期高血压产妇分娩镇痛中的应用效果、安全性均处于较高水平。本研究发现，硬脊膜穿破硬膜外阻滞用于分娩镇痛价值理想且安全。

分娩疼痛与神经递质传导痛觉信号指标表达异常有关，目前多采用5-HT、SP、NPY 疼痛介质指标水平评估机体疼痛程度，5-HT 存在于神经组织，在不同亚型的作用下，经脊髓行投射易化，抑制疼痛传递[20]。SP 为与痛觉信号转导通路相关的神经肽，在神经刺激下由中枢端末梢分泌后介导疼痛，诱导谷氨酸释放，改变伤害感受神经元活性，传递疼痛信号[21]。正常状态下NPY 含量较低，但当神经受到刺激后其含量增加，可导致神经病理性疼痛的发生[22]。本研究发现，硬脊膜穿破硬膜外阻滞可能经抑制疼痛介质表达，阻碍疼痛信号传递，发挥缓解疼痛，缩短产程的作用。

综上所述，与硬膜外阻滞比较，硬脊膜穿破硬膜外阻滞在分娩镇痛中的镇痛效果理想。