右美托咪定复合地佐辛在痔疮环切术后镇痛的临床观察

张治成 张治明

1安仁县中医医院外科，湖南 423600；2郴州市第一人民医院麻醉科 423000

痔疮被许多人称为“难言之隐”，很多患者因为羞耻心而未给予正规治疗，以致病情延误乃至加重［1］。更多的患者则因为害怕其术后疼痛，在手术治疗问题上忧虑重重，踌躇不前［2］。不管是外痔切除术，还是痔上粘膜环切术等手术方式，术后疼痛常常存在，有些疼痛甚至是剧烈，这对我们有效镇痛提出了迫切的临床要求［3］。本研究主要观察右美托咪定复合地佐辛在混合痔疮手术后镇痛的临床观察及其安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究通过本院医学伦理委员会同意，所有患者签署知情同意书。选取2018 年3 月至2019 年4 月期间在本院全身麻醉下行择期混合痔疮环切手术患者160 例，ASA 分级I～Ⅱ级，年龄范围为18～50 岁。排除标准：有严重心血管疾病史者，有房室传导阻滞者，有心动过缓病史，重要脏器功能障碍者，滥用或经常使用止痛药物者，有精神病史或痴呆病史者，体质量超重者，术前肛门及痔核周围已经出现明显水肿者：如混合痔嵌顿。两组患者的性别、年龄、体质量、手术时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具体见表1。

1.2 方法 所有患者均未使用术前药。进入手术室后建立外周静脉通路，常规监护下行全麻诱导。静脉给予丙泊酚（四川国药，100 mg/支）1.5～2 mg/kg，芬太尼（宜昌人福，1 mg/支）5 μg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵（上海恒瑞，20 mg/支）0.2 mg/kg，气管插管后机械通气，呼吸频率10～12 bmp，VT 8～10 ml/kg，维持呼末CO235～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。术中维持予泵注丙泊酚5～15 mg/（kg·h），吸入1%～2%七氟醚，新鲜气流量2 L/min。手术结束时给予静脉追加负荷镇痛剂量：舒芬0.1 μg/kg，并连接ZZB-I 型全自动注药泵（江苏爱鹏）行术后镇痛，手术结束后送麻醉后恢复室，患者平稳苏醒后送回病房，并常规心电监护48 h。术后镇痛方案分为：DE 组采用地佐辛（江苏扬子江，5 mg/支）25 μg/kg+托烷司琼（哈尔滨三联，5 mg/支）8 mg；DD组采用地佐辛25 μg/kg+右美托咪定（江苏恒瑞，100 μg/支）2 μg/kg+托烷司琼8 mg。两组均用生理盐水稀释至100 ml，静脉镇痛泵背景剂量2 ml/h，自控加药剂量0.5 ml，锁时15 min。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 观察指标 （1）记录所有患者入室时（TQ）、术后4 h（T1）、8 h（T2）、16 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）时的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SPO2）、呼吸频率（RR）；记录术后4、8、16、24、48 h 时所有患者的VAS（视觉模拟）评分及Ramsay 镇静评分；记录首次排便时的VAS 评分（T6）。①VAS 评分：以10 cm 的标尺标准，0 分为无痛，10 cm 为疼痛最高值，让患者根据疼痛的严重情况进行评分；VAS≤4分为有效镇痛；VAS＞7分则为镇痛无效。②Ramsay镇静评分标准：1 为烦躁，2 为安静合作，3 为嗜睡能听从指令，4 为睡眠状态，5 为对呼唤反应迟钝，6 为深睡眠；5～6分为过度镇静。（2）心动过缓（HR＜50次/min），低血压（收缩压＜90 mmHg 或MAP＜60 mmHg），过度镇静（Ramsay分≥5 min），呼吸抑制（呼吸＜10 次/min）及恶心呕吐等不良反应的发生情况。阿托品0.3 mg 静脉注射作为心动过缓补救用药，去氧肾上腺素0.2 mg 为低血压补救用药。（3）记录术后肛周水肿（PE）发生情况，按照1975 年河北衡水全国肛肠学术会议制定的水肿标准：I 级为术后无水肿；Ⅱ级为轻度水肿，无明显情绪改变；Ⅲ级为明显水肿，活动受限并影响情绪。（4）记录PCA按压次数。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.0 软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差（± s）表示，方差齐的数据在组内比较采用配对t 检验，组间比较采用单因素方差分析，方差不齐数据使用非参数检验；对镇痛和镇静效果及不良反应发生情况的比较采用卡方检验或Fisher 精确检验方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生命体征参数比较 两组患者麻醉前HR 及MAP 比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后观察SPO2、RR 无明显差异；HR 及MAP 两参数记录结果显示，DD 组两参数与同组内术前时间点及DE 组同时间点比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），具体见表2。

2.2 两组患者VAS及Ramsay镇静评分比较 由表3可见，术后4、8、16、24、48 h两组患者VAS评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），DD组首次排便时VAS评分显著低于DE 组（P＜0.05）；术后4、8、16、24、48 h Ramsay 镇静评分比较，DD组均显著高于同时间点DE组（均P＜0.05）。

2.3 PCA 按压次数比较 DE 组PCA 按压次数为（14.02±2.45）次，DD 组按压次数为（9.40±2.45）次，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 术后肛周水肿以及术后不良反应情况 未观察到有PE Ⅲ级水肿患者出现，DD组I级多于DE组，Ⅱ级水肿少于DE 组（P＜0.05）；所有患者术后无呼吸抑制及过度镇静发生，DD组恶心呕吐发生率低于DE组（P＜0.05）；低血压及心动过缓的发生率则高于后者，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）；具体见表4。补救措施：恶心呕吐患者给予胃复安10 mg静脉注射；低血压发生者予去氧肾上腺素0.2 mg静脉注射，心动过缓则给予阿托品0.5 mg静脉注射。所有患者处理后均好转。

表2 两组患者各时间点生命体征参数比较（-x±s）

表3 两组患者各时间点VAS及Ramsay镇静评分比较（-x±s，分）

表4 两组患者术后肛周水肿以及术后不良反应情况比较[n（%）]

3 讨论

痔疮术后疼痛是降低患者舒适度和手术满意度的一个非常重要的因素，其发生与以下几个方面有关：（1）术后创面暴露，神经直接受到外界刺激引起疼痛不适；（2）肛肠手术后常需要填塞内容物，由于填塞过多过紧，疼痛会引起内括约肌痉挛收缩，从而引致疼痛；（3）术后各种原因引起肛周水肿，甚至局部伴发血栓，导致严重疼痛［4］。而肛周水肿又常常与下面几要素有关：首先手术中外科医生操作粗暴，切缘附近静脉丛去除不完全而引起局部感染；又或者缝合张力过大导致血液、淋巴回流障碍，渗出增加造成水肿［4-5］；还有部分患者因为情绪焦虑、紧张及恐惧术后排便疼痛，不敢多饮水及流质，导致大便干结难解，形成肛周水肿［6］。

针对上述因素，我们从几个方面进行了处理。首先，术者由同一组经验丰富的肛肠专科医师亲自操刀，严格掌握手术适应症，手术操作规范、轻柔，切忌粗糙及盲目损伤，对不同的术式采用适当的切口及恰当深浅地缝合，避免影响静脉和淋巴回流以及术后恢复，避免引发肛周水肿；围术期给予人文关怀，在术前即对患者可能的术后疼痛尤其是排便痛给予言语关怀，并对术后静脉镇痛的功效及使用进行详尽讲解，解除或部分降低患者心中的忧虑或恐惧情绪。

地佐辛是一种强效阿片类镇痛药物，在临床术后镇痛中应用广泛。本研究观察到地佐辛组术后4、8、16、24、48 h的VAS 评分均达到有效镇痛程度，并且其不良反应发生方面无呼吸抑制、过度镇静病例出现，恶心呕吐、低血压发生率也不高。

右美托咪定是近年来的研究热点之一，其是α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静镇痛作用，麻醉应用可以减少全身麻醉吸入麻醉药、异丙酚及芬太尼用量，并且对呼吸影响轻微［6］。有研究表明地佐辛5 mg单次肌肉注射也能满足一定痔疮手术后镇痛的要求［7］，但是一过性的血药浓度过高，药物相关并发症也会增加。我们使用地佐辛+右美托咪定持续泵注具有更好的优势。

本研究将地佐辛25 μg/kg复合右美托咪定2 μg/kg用于痔疮手术术后镇痛，结果显示其镇痛效果显著，术后4、8、16、24、48 h 的VAS 评分与单用地佐辛组比较，镇痛效果同样达到有效镇痛，并且无显著差异。同时，DD 组Ramsay 评分在术后几个观察点与同时间点DE 组比较均有显著增高（均P＜0.05）。同样在首次排便时VAS 评分复合组明显低于单用地佐辛，其PCA 按压次数相对少，地佐辛用药量减少，这考虑与右美托咪定的药理特性相关。右美托咪定其具有增强阿片类药物作用，能降低交感神经活性，在术前和地佐辛合用可以达到超前镇痛的效果［8］。右美托咪定合用地佐辛同时具有镇痛、镇静、抗焦虑作用，缓解了患者术后紧张及焦虑情绪［9］，使得患者的心率减慢、MAP 显著降低、术后镇静评分明显增高，肛周水肿情况大大缓解，患者首次排便时VAS评分有显著降低。

我们同样观察到，术后心动过缓及低血压情况有数例发生，结果处理后均无不适。这提醒我们右美托咪定的使用中紧密观察不可或缺；同时由于未观察其他年龄层用药情况，也未对不同剂量地佐辛或右美托咪定的搭配用药进行探讨，本文仍然具有一定局限性，在下一步研究中有望完善。

总之，在患者痔疮手术后镇痛中应用地佐辛25 μg/kg复合右美托咪定2 μg/kg，镇痛效果良好，可以较好地消除患者术后紧张焦虑情绪，为痔疮术后一个较好的镇痛选择。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。