PR 间期过度延长伴二度I 型房室传导阻滞1 例

刘敏 谢波 刘福强 张俊 秦方

患者男性，66 岁，因“反复胸闷6 年，加重1 月”于2020 年5 月21 入院，既往有糖尿病、高血压病史，6 年前患者出现胸闷后曾行冠脉造影提示“前降支斑块形成，未见明显狭窄”，1 个月前感胸闷较前加重，呈持续性，与活动无关，遂入院。此次入院后心电图（图1）提示：一度房室传导阻滞，PR 间期224 ms。动态心电图（图2、3）提示：一度房室传导阻滞，间歇性二度Ⅰ型房室传导阻滞（发生于凌晨1：00），最长PR 间期560 ms，脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）：175 pg/mL，心肌酶、肌钙蛋白、甲状腺功能、电解质未见异常，超声心动图显示：双心房增大，左心房内径40 mm，二尖瓣轻度反流，左心室壁整体运动欠协调，二尖瓣前向血流频谱呈单峰，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）57%。冠脉造影显示：前降支狭窄50%～60%。给于冠心病二级预防药物规律服用，胸闷好转出院。

图1 患者的心电图

图2 患者的动态心电图（一度房室传导阻滞）

图3 患者的动态心电图（间歇性二度Ⅰ型房室传导阻滞）

讨论本例患者心电图提示一度房室传导阻滞，PR 间期224 ms，动态心电图显示一度房室传导阻滞，间歇性二度Ⅰ型房室传导阻滞，最长PR 间期560 ms，较心电图的PR 间期明显延长。动态心电图乍看会误认为是高度房室传导阻滞，因PR 间期明显延长，多数P 波叠加于T 波降支，部分P 波不能顺传，但仔细分辨后可发现PR 间期呈逐渐延长趋势，最后出现P 波后的QRS 波群脱落，心室率68 次/min，QRS 波群与常规心电图的QRS 形态一致，故考虑为二度Ⅰ型房室传导阻滞，并且多于夜间发生，分析与夜间迷走神经张力过高相关。该患者PR 间期波动于224～560 ms，反复胸闷，没有明显心功能不全的临床表现，故考虑诊断为PR 间期过度延长。

正常窦性心律时，PR 间期＞200 ms 诊断为一度房室传导阻滞，＞350 ms 诊断为PR 间期过度延长，当过度延长的PR 间期影响心功能，导致左心室增大，LVEF 下降，并且出现了相应的临床症状时，则诊断为PR 间期过度延长综合征[1]。在心电图与超声心动图同步记录表现为：每一个心动周期中，舒张期从T 波结束持续到下一个R 波之前，P 波对应于超声心动图的A 峰，T 波之后对应的就是E 峰。PR间期过度延长的情况下，P 波在心动周期中的位置可能提前，甚至出现T、P 波融合，使得舒张期等于甚至短于PR 间期，T、P 波融合就出现了E/A 峰融合，表现为二尖瓣前向血流频谱呈单峰，提示左心室舒张功能受损，最终间接影响左心室收缩功能。目前针对PR 间期过度延长综合征的患者考虑起搏器治疗[1]，有报道患者从起搏器治疗中获益[2-3]，本例患者心电图最长PR 间期560 ms，动态心电图发现夜间二度Ⅰ型房室传导阻滞，超声心动图提示二尖瓣前向血流频谱呈单峰，左心室收缩功能测值尚正常，BNP 略升高，但患者无明显心功能不全的临床表现，给于冠心病二级预防药物规律服用后胸闷较前好转，故考虑诊断为PR 间期过度延长伴间歇性二度Ⅰ型房室传导阻滞，嘱其定期随访。