中医非药物治疗类风湿关节炎相关机制的研究进展▲

张佳红 田杰祥 周淑红 雷尚文 李子佳 杨 栋 宫宁宁

(1 甘肃省人民医院免疫风湿科，兰州市 730030，电子邮箱：971641820@qq.com；2 甘肃中医药大学附属医院风湿骨病科，兰州市 730030；3 甘肃中医药大学中医临床学院，兰州市 730030)

【提要】 随着中医药在类风湿性关节炎中的应用研究不断深入，副作用小、疗效确切等中医优势日益凸显，其中中医非药物治疗在类风湿性关节炎的治疗中发挥了重要作用，包括针灸、艾灸、穴位贴敷、针刀、穴位埋线等，涉及的起效机制有抗炎、抑制滑膜过度增生、调节机体免疫、保护关节软骨等，本文就这些中医非药物治疗类风湿性关节炎的相关机制进行总结综述。

类风湿关节炎是一种发生在关节滑膜和其他器官的慢性、全身性免疫疾病，严重影响患者的正常生活。2018年类风湿关节炎诊疗指南[1]显示我国类风湿关节炎的发病率已达0.4%。随着疾病的进展，类风湿关节炎患者的受累关节会出现软骨破坏、肌肉萎缩，最终导致肢体残疾。目前类风湿关节炎的治疗以抗风湿药物及生物制剂等西医治疗为主，但其存在骨髓抑制、胃肠道反应等副作用[2]。近年来相关研究发现中医药在类风湿关节炎的治疗中具有明显优势，特别是中医非药物疗法在其中发挥着重要作用，具有较好的抗炎、修复关节滑膜、保护软骨、改善运动功能等作用[3]。本文就中医非药物治疗类风湿性关节炎的相关机制做一综述，以期对中医非药物治疗类风湿性关节炎的相关研究提供依据。

1 类风湿性关节炎的中医认识

类风湿性关节炎的病因病机较为复杂，中医理论认为其属于“痹症”的范围,依据其致病特征可将其归为“鹤膝风”“鼓槌风”等。《素问·痹论篇》曰:“风、寒、湿三气杂至,合而为痹”。《诸病源候论》曰：“痹者,风、寒、湿三气杂至,合而成痹。由人体虚……故受风邪也”。《素问·痹论篇》又曰：“痹病，五脏亏虚为之大因”。这表明类风湿性关节炎病因主要为气血失和、脏腑亏虚继而外感风寒湿邪所致。《类证治裁》曰:“诸痹……由营卫先虚……风寒湿乘虚内袭,正气为邪所阻……气血凝涩,久而成痹”，提出气血凝滞是痹证发病的主要病机[4]。《临证指南医案》曰:“痹者……皆由气血亏损,腠理疏豁,风、寒、湿三气得以乘虚外袭,留滞于内以致湿痰、浊血流注凝涩而得之”。《丹溪心法》曰：“风湿与痰饮流注经络而痛”。可见类风湿性关节炎的病机主要为气血凝滞、痰瘀痹阻、骨节失养，导致骨质破坏、关节不利[5]。因此，只有气血调和则五脏功能畅达，精微物质得以濡养关节，痹症乃除。

2 中医非药物疗法治疗类风湿性关节炎的相关机制

中医非药物疗法治疗类风湿性关节炎的主要方法有针灸、艾灸、穴位贴敷、针刀、穴位埋线等，主要通过抑制炎症因子表达、抑制滑膜过度增生、调节软骨代谢、调节机体免疫等机制发挥镇痛、抗炎、改善运动功能等功效，从而达到有效治疗类风湿性关节炎的效果。

2.1 针灸治疗类风湿性关节炎的相关机制 针灸作为传统中医非药物治疗的常用方法，具有疏通经络、镇痛、抗炎、改善关节运动度的作用[6]。研究发现，针灸还具有抑制炎症因子表达、抗氧化、镇痛、调节免疫等作用[7]。王腾腾等[8]通过对肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)转基因小鼠的研究发现，针灸可通过降低白细胞介素(interleukin，IL)-4、IL-6、IL-17、TNF-α等促炎因子的表达，起到抗炎止痛作用。有研究表明针灸治疗可通过调控相关信号通路起到改善和治疗类风湿性关节炎的作用。如刘婧等[9]研究发现，针灸可通过抑制核因子κB(nuclear factor κB,NF-κB)信号通路相关蛋白的表达，调节炎症因子的水平，改善类风湿性关节炎患者的关节疼痛症状。张枫帆等[10]研究发现，热补针法可有效上调风寒湿阻证类风湿性关节炎患者血浆中Atp5O、Atp6V1B2等代谢相关基因的表达水平，提高机体抗氧化损伤能力。王媛等[11]研究发现，针灸可上调炎症组织及血清内β-内啡肽的表达,起到调节机体免疫和镇痛的作用。

2.2 艾灸治疗类风湿性关节炎的相关机制 艾灸作为传统中医外治法对多种疾病具有治疗效果，《医学入门》曰:“凡病药之不及，针之不到，必须灸之”。艾灸具有升发阳气、温经通络、扶正祛邪、增强机体免疫力的作用[12]。现代医学研究发现，艾灸具有抗炎、修复滑膜组织、骨保护等作用[13]。张传英等[14]研究发现，艾灸可以抑制类风湿性关节炎大鼠炎症因子IL-1的释放，促进免疫因子IL-2的表达，增强大鼠滑膜组织细胞因子信号负调控因子mRNA的表达。郝锋等[15]研究发现，艾灸可通过抑制IL-17、IL-23水平及磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(phosphatidylinositol-3-kinase/protein kinase B/mammalian target of rapamycin，PI3K/Akt/mTOR)信号通路的活性,调节大鼠炎性反应，从而达到治疗类风湿性关节炎的效果。杨馨等[16]研究发现，对类风湿性关节炎模型家兔进行艾灸后，丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase,MAPK)信号通路异常活跃，细胞外调节蛋白激酶、c-Jun氨基端激酶1、p38MAPK等因子表达上调。以上可知艾灸可通过调控多种因子和信号通路的表达改善类风湿性关节炎的症状。

2.3 针刀治疗类风湿性关节炎的相关机制 针刀是结合我国传统九针和现代外科解剖学而制成的治疗工具，是与软组织松解手术有机结合的产物，其对关节软组织损伤病变和骨关节病变具有明显的治疗效果[17]。现代研究表明，针刀可通过调节相关蛋白因子的表达和信号通路，抑制自由基的产生、调节炎症因子，起到保护类风湿性关节炎受损关节滑膜及骨组织的作用[18]。刘青等[19]研究发现，针刀可减轻类风湿性关节炎大鼠模型的滑膜炎症反应和减少滑膜增生的形成，其机制可能是针刀降低了关节滑膜中B细胞淋巴瘤-2(B-cell lymphoma-2，Bcl-2)因子的表达，并下调Bcl-2/BCL2-Associated X的蛋白质(BCL2-associated X protein，Bax)的比值。万碧江等[20]通过观察肘关节类风湿性关节炎患者接受针刀治疗后发现，针刀可降低基质金属酶-1的表达,并增加基质金属酶抑制剂-1的表达，可有效调节关节软骨细胞外基质。姜功道等[21]研究发现，针刀治疗可有效降低类风湿性关节炎患者IL-6、TNF-α等促炎因子的表达，促进抑炎因子IL-10的表达，明显改善肘关节类风湿性关节炎的症状。以上研究表明针刀治疗类风湿性关节炎有效，其通过调控相关因子发挥治疗作用。

2.4 穴位贴敷治疗类风湿性关节炎的相关机制 穴位贴敷属于中医非药物治疗的常见手段，其通过敷贴穴位使药物的药效由经络直达内脏，达到活血化瘀、消肿止痛、通经散寒的功效[22]。现代医学研究表明，穴位贴敷可通过调节相关基因及通路起到抑制炎症因子、限制滑膜增生、保护关节软骨的作用[23]。高明利等[24]对Ⅱ型胶原蛋白诱导的关节炎大鼠进行穴位贴敷后，发现其可有效下调TNF-α的表达水平，起到抑制炎症的作用。邹贤斐等[25]研究发现，采用穴位贴敷治疗类风湿性关节炎模型大鼠，可降低大鼠关节滑膜细胞中Bcl-2、NF-κβ细胞因子的含量，促进滑膜细胞凋亡，抑制滑膜细胞增殖。赵英敏[26]对类风湿性关节炎模型大鼠采用穴位贴敷治疗后发现，其血清IL-4、γ干扰素含量降低，类风湿性关节炎大鼠炎症症状明显减轻。以上研究说明穴位贴敷可有效降低炎症因子的表达，抑制滑膜增生，从而减轻类风湿性关节炎的症状。

2.5 穴位埋线治疗类风湿性关节炎的相关机制 穴位埋线是在祖国医学经络、气血理论指导下，通过将羊肠线、高分子聚合物等埋植在特定穴位，利用线体对穴位发挥持久刺激作用来防治疾病[27]。近年来有研究发现,穴位埋线治疗对类风湿性关节炎的疗效确切,能够有效调节炎症因子的释放,减轻关节炎症反应，调节机体免疫功能[28]。马志毅等[29]通过对大鼠胶原诱导型关节炎细胞因子及滑膜组织的病理形态学研究发现，穴位埋线疗法可调节Th17/调节性T细胞(regulatory T cell，Treg)的细胞平衡从而调节机体免疫功能，显著减轻关节炎症和破坏。陈亚翔[30]的研究发现,足三里穴、关元穴埋线治疗能够有效降低关节炎大鼠血清中IL-6、TNF-α、IL-17的含量,有效减少炎症细胞在关节病损处的聚集及血管翳的生成，以及减轻对关节软骨的破坏。阮崇洁等[31]采用穴位埋线联合来氟米特治疗类风湿性关节炎患者，发现患者血清中IL-17水平显著降低,转化生长因子β1表达升高，认为其治疗的机制是通过促进转化生长因子β1生成,并抑制IL-17生成来实现的。以上研究表明穴位埋线可通过相关机制有效地抑制炎症因子释放，减轻关节破坏。

3 小 结

类风湿性关节炎是以侵蚀四肢小关节滑膜和软骨为特征，并呈对称性发作的自身免疫性疾病[1]，严重时易导致肢体残疾，危害较大。目前类风湿性关节炎的治疗以西医疗法为主，存在副作用较大、停药后易复发等缺点[32]。随着中医药治疗类风湿性关节炎研究的不断深入，中医非药物治疗如针灸、艾灸、穴位贴敷、针刀、穴位埋线等方法治疗类风湿性关节炎的优点逐渐被大家认可[33]。其共同的作用机制为抗炎、抑制滑膜过度增生、调节机体免疫、保护关节软骨等，其中抗炎、抑制滑膜增生和调节机体免疫是目前研究的重点。本文虽总结了以上五种中医非药物治疗方法治疗类风湿性关节炎的相关机制，但其具体机制仍未完全明确；同时，其他中医非药物治疗手段如中医传统健身功法、按摩等治疗类风湿性关节炎的效果及相关机制有待进一步研究。目前大部分中医非药物治疗类风湿性关节炎的方式多为单一治疗方式[34]，多种方式协同治疗以及个体化治疗将是未来研究的重要方向。此外，随着现代生物技术的发展，生物信息学、代谢组学等在医学研究中发挥重要作用，因此，应重视现代生物技术在中医非药物治疗研究中的应用 ，有利于阐明中医非药物治疗类风湿性关节炎的具体机制。