腹膜透析标准操作规程和持续质量改进的研究现状▲

潘 玲 李秋林 廖蕴华

(广西医科大学第一附属医院肾内科，南宁市 530021，电子邮箱：nnpanling008@sina.com)

【提要】 腹膜透析是终末期肾病患者的主要治疗方式之一，由于患者主要是居家透析且腹膜透析技术目前仍有一定的局限性，故透析技术的掌握程度及质量改进是影响患者腹膜透析质量和疾病预后的重要因素。近年来倡导的腹膜透析标准操作规程和持续质量改进，使得从事透析工作的医务人员和腹膜透析患者的透析操作更加规范及标准，提高了患者透析质量并减少了并发症的发生，从而进一步改善患者的生存质量和预后。本文主要针对腹膜透析的标准操作规程及其持续质量改进的研究现状进行综述。

透析治疗是终末期肾病患者的主要治疗手段，而随着我国终末期肾病患病率的逐年升高，需要接受透析治疗的患者也不断增加。腹膜透析技术对保护残余肾功能的效果较好，且具有价格相对便宜及可居家治疗等特点[1-2]，使得选择腹膜透析进行治疗的患者日趋增多。截至2018年12月，我国登记存活腹膜透析患者已超过8万例，较1999年增长近20倍[3]。居家腹膜透析具有对医疗空间和医疗资源占用程度较少、插管技术容易掌握、费用较为低廉、回归社会概率高等优点[4-5]，尤其适合在医疗条件相对落后、经济水平低、交通条件不发达的地区推广[6]，也适合我国的国情[7]。但腹膜透析技术目前仍有一定的局限性，容易引起腹膜透析相关并发症的发生，尤其是感染等并发症的发生，可影响患者的生存质量及生存率。而掌握标准的腹膜透析操作规程，提高腹膜透析操作技术，持续进行腹膜透析质量改进，对减少腹膜透析相关并发症及改善患者的预后具有重要意义。本文主要介绍腹膜透析操作的标准操作规程(standard operation procedure，SOP)及持续质量改进(continuous quality improvement，CQI)，并对其应用价值进行综述，为临床上有效实施腹膜透析及改善患者预后提供参考。

1 腹膜透析技术的简介及存在问题

腹膜透析是利用人体腹膜作为半透膜，以腹腔作为交换空间，通过弥散和对流作用，清除体内过多水分、代谢产物和毒素，从而达到净化血液、替代肾脏功能的治疗技术[7]。近20年来，随着新型管路连接系统的应用和简化更新，新型腹膜透析液生物相容性的提高，腹膜透析技术的持续革新，以及医保制度的日趋完善，作为目前终末期肾病的主要肾脏替代疗法之一，腹膜透析已经被越来越多的终末期肾病患者接受，且腹膜透析的整体技术在不断进步，透析患者的技术生存率和患者生存率也逐年提高[8]。

持续非卧床腹膜透析是中国腹膜透析患者目前最主要的居家透析模式，约占腹膜透析治疗的80%[8]。对于接受持续非卧床腹膜透析治疗的患者，每天多次的腹膜透析换液基本都是在家里自行完成，除去分次短时透析换液的其他时间，患者可以回归社会，参加力所能及的学习、生活和工作，甚至可以到外地自助旅游、访亲会友[9]。由于持续非卧床腹膜透析患者大部分时间脱离于医务人员的监管，且目前腹膜透析技术仍有缺陷，容易导致一系列并发症，这对患者预后产生重大影响[10-11]。在我国，部分患者学历偏低和经济条件较差，缺乏疾病及健康知识，家属和社会支持度偏低，这些问题导致我国腹膜透析患者出现与操作不当相关的并发症发生率较高，尤其是腹膜炎发生率较高[12-13]。但这些并发症可通过规范、正确的操作来防控甚至避免。故让患者掌握正确、规范及专业的操作，是提高腹膜透析成功率及减少并发症发生的重要因素，也是改善腹膜透析患者预后的关键[14]。但由于医疗模式、经济、人力等各方面的原因，现阶段很难配置足够的腹膜透析专职人员来满足越来越多的透析患者的需要。如何在有限的医疗资源下确保透析患者能够长期地规范居家透析操作、防治腹膜透析并发症，从而提高腹膜透析患者的预后及生存质量，成为腹膜透析患者及医务人员面临的重大挑战。

2 腹膜透析技术SOP及其应用价值

2.1 腹膜透析技术SOP简介 SOP，即是将各行业中某一事件或某一技术的操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常的工作，其精髓是对技术和程序中的关键点进行细化和量化[15]。SOP已逐渐被广泛应用于临床工作，例如临床医师及临床护士技能的提高、医院感染的防控[16]。近年来，有关SOP应用于血液净化的研究报告也越来越多[17]，目的是完善血液净化的规范化管理，落实医疗护理管理中各个环节的标准作业程序，提高透析质量。在我国，已出版一系列的腹膜透析标准操作教程，同时深入全面地展开SOP培训工作，腹膜透析示范中心SOP培训考评体系也不断完善，这些都极大地推动了国内腹膜透析事业的发展[1,7]。其中，2010年中华医学会肾脏病学分会组织专家编写了《腹膜透析标准操作规程》[7]，该规程包括了四大部分，即腹膜透析管理SOP、腹膜透析临床SOP、腹膜透析相关并发症处理标准SOP、标准化腹膜透析患者手册，这为规范临床腹膜透析管理与操作、保障医疗质量与安全、指导腹膜透析患者居家治疗提供了有力的支持。

2.2 腹膜透析SOP的应用效果 腹膜透析SOP的应用及实施，为透析的规范化培训及实际操作提供了可行的标准及实用性的指导，这有利于透析质量的改进、相关医务人员的准入培训及对患者的随访管理，从而有效减少并发症的发生，改善患者的透析技术生存率及总体预后，解决临床面临的实际问题，极大地促进家庭透析技术的发展[18]。

国内外多个腹膜透析中心的数据及研究结果均提示，腹膜透析的操作是影响患者生存质量和预后的重要因素，尤其是操作相关的感染并发症与操作的规范、正确及标准情况密切相关[19-22]。而规范腹膜透析的护理操作流程，严格无菌操作，以及加强腹膜透析病房管理和灭菌消毒，对于控制患者感染率有积极效果[23]。有研究结果表明，制定相关SOP(常规技术、并发症管理、腹膜透析期间加强预防性防护等)可有效降低腹膜透析患者腹膜炎、肺部感染等并发症的二次发生率，并可提高患者的满意度[24]。按SOP进行的腹膜透析规范化培训，可提高患者的自我管理能力、培训合格率，满意度高达95%～100%，而因操作不当引起的腹膜炎发生率为0[25-26]。与常规护理培训相比，规范化SOP培训可以有效提高腹膜透析患者的操作能力以及知识水平，从而减少腹膜炎发生的诱因，降低居家治疗腹膜炎的患病率，提高居家腹膜透析的治疗效果，进而减轻患者经济与心理负担[27]。除了降低腹膜炎等并发症的发生，SOP的实施及规范化的培训还可极大地提高腹膜透析患者的生活质量。有研究显示，与常规培训相比，接受规范化培训的腹膜透析患者的生活质量评分更高，尤其在社会功能和精神健康两个方面得到明显改善[28]。

此外，腹膜透析SOP还强调患者在透析过程中需要定期循环再培训。有研究显示，92.2%的患者经初期插管培训后，在后续长期的腹膜透析过程中仍存在操作不规范的情况，这将增加患者腹膜炎、腹膜透析技术失败的发生率，影响腹膜透析患者生存率[29]。对腹膜透析患者进行为期两年的规律再培训的研究表明，与对照组(为仅于初始腹膜透析治疗时接受培训的患者)相比，规律再培训组的导管创口感染和腹膜透析感染并发症发生率明显减少，提示操作再培训、重复培训等方案的实施有助于降低技术失败率，减少腹膜炎、创口感染及隧道炎等感染并发症的发生，改善患者的预后[30]。

3 腹膜透析操作技术的CQI及其应用

3.1 腹膜透析操作技术CQI简介 腹膜透析SOP的应用规范了腹膜透析操作技术，一定程度上提高了腹膜透析的应用效果并减少了并发症的发生，但CQI才是最终改善腹膜透析患者预后的有效保障。腹膜透析的CQI可由肾内科医生、腹膜透析责任护士、营养师甚至是患者及其家属等组成的团队来实施，通常运用PDCA(计划-实施-检验-应用)四步法，团队成员共同设计并实施，且在实践检验过程中不断改进，例如针对透析并发症的发生率及特征，采用PDCA四步法，设计并实施减少并发症发生的防治措施[31]。有研究表明，腹膜透析操作技术的完善提高和CQI主要依赖两方面的因素：一是从事腹膜透析工作的医务人员的专业水平和慢病管理策略，二是居家腹膜透析患者标准操作规程的掌握程度和治疗的依从性[32-33]。据此，应规范腹膜透析医务人员自身的操作技能、形成行业技术标准，然后构建专业、规范化的腹膜透析SOP培训体系，并在长期随访的过程中及时发现问题并不断解决问题[34]，持续进行CQI，以切实提高和完善患者的腹膜透析操作技能[9]。

3.2 腹膜透析操作技术CQI的应用效果 从20世纪80～90年代至今，CQI的实践已被很多透析中心有效地应用于终末期肾病患者并发症的管理中[35]。CQI也是腹膜透析中心改善管理、提高腹膜透析效果和减少技术失败的关键环节。在腹膜透析植管的术前、术中、术后及患者的教育随访等阶段均可进行CQI，其有助于及时处理腹膜透析的不良因素，从而有效降低技术失败率及并发症的发生率[36]。有研究表明，针对腹膜炎、心血管并发症等发生率高，以及腹膜透析中心的医护人员专业度欠缺、管理理念及模式模糊等影响腹膜透析的因素进行原因调查和CQI，可有效减少腹膜透析的技术失败率[37]。澳大利亚的各腹膜透析中心广泛推行腹膜透析CQI措施，如插管前评估家庭环境、例行细菌检查、对患者进行手卫生教育、引入传染病专科顾问等，并且各腹膜透析中心会对反馈的腹膜炎发生率数据进行分析，然后采取有效的干预措施。经过腹膜透析操作技术CQI，腹膜透析患者的5年内腹膜炎发生率约下降1/3，患者生存率显著提高[38]。

此外，长期规律的腹膜透析患者随访管理对于提高患者的生存质量至关重要。有研究表明，在随访过程进行CQI并定期总结，从而选择将有效可行的随访措施应用于随访管理，可提高腹膜透析患者随访完成率，并有效降低腹膜炎的发生率、延长患者退出腹膜透析的时间[39]。

总之，在腹膜透析实践过程中应用CQI的理念及方法有助于专业团队遵循指南和标准化流程进行规范化透析操作，提高透析中心的管理质量，有利于提高患者的生存质量和长期存活率。

4 小 结

腹膜透析的SOP及CQI对患者腹膜透析质量和预后有重要影响。实施腹膜透析SOP及CQI，使得从事透析工作的医务人员和腹膜透析患者的透析操作更加规范及标准，在提高透析质量的同时减少了并发症的发生，从而改善患者的生存率和生活质量，减轻患者经济幅度和社会负担。