以家庭为中心的群组式健康管理在缺血性脑卒中病人二级预防中的应用效果

陈 丹，刘圣香

荆门市第一人民医院，湖北448000

脑卒中是突然起病的脑部血液循环障碍性疾病[1]，据世界脑卒中组织(World Stroke Organization)报道，脑卒中已成为全球人口死亡和致残的主要原因，全球每2 s 就有1 人罹患脑卒中[2]。中国脑卒中发病率排在世界第1 位，每年以8.7%的比例上升，具有高患病率、高复发率、高致残率及高死亡率等特点[3]。脑卒中的二级预防是指对已经发生过脑卒中的病人采取针对性防治措施，即控制危险因素、持续药物治疗，以改善症状，预防复发，降低病死率和病残率[4]。脑卒中的危险因素分为可预防性与不可预防性，高血压病、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血症、营养状况、肥胖、吸烟、卵圆孔未闭、酗酒等为可预防性因素[5]。研究证实，做好危险因素的管理，80%的脑卒中可以得到有效控制[6]，有效的二级预防是减少脑卒中复发和死亡的有效方法[7]。群组管理是指将患有相同或不同疾病的个体或医疗资源利用率高的个体聚集在一起，由医务人员进行健康教育和实施个体诊疗的疾病管理模式[8]。目前，群组管理已广泛应用于高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病管理，并取得显著成果[9]。本研究采用以家庭为中心的群组式脑卒中健康管理模式对脑卒中病人实施二级预防，效果满意。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法，选取2018 年10 月—2018 年12 月入住某市三级甲等医院2 个神经内科病区的脑卒中病人为研究对象，采用抛硬币法将2 个病区随机分为观察组和对照组，入住神经内科1 病区的94 例脑卒中病人作为观察组，入住神经内科2 病区的95 例脑卒中病人作为对照组。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018)》中相关诊断标准[10]，经本院CT/MRI 检查确诊脑卒中，接受内科常规治疗；②认知功能基本正常；③出院日常生活能力指数评分≥60 分，具备自主行动能力；④居住地距离医院≤10 km；⑤知情同意，愿意参加本研究。排除标准：①不符合脑卒中诊断标准；②重度残疾，生活不能自理，不能配合沟通；③家庭不支持；④中途失访或退出，临床资料不全；⑤居住地距离医院太远。本研究经过该院伦理委员会备案并通过，病人及家属知情并签字。两组病人一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法 对照组采用常规护理方法，即住院期间实施健康宣教，出院后1 周落实电话随访，1 个月后回院复诊。观察组在常规护理的基础上给予以家庭为中心的群组式健康管理模式，具体内容如下。

1.2.1 建立群组模式的管理团队 群组模式的管理团队由1 名脑卒中办公室副主任、1 名神经内科护士长、2 名脑卒中医生、22 名脑卒中健康管理师和1 名脑卒中专员组成。①脑卒中办公室副主任：为管理团队的领导者，具备副主任医师及以上职称、10 年及以上相关脑卒中专业临床工作经验，统筹安排群组活动，主要负责群组活动的协调工作，包括群组活动的组织、准备与咨询指导等；②神经内科护士长：具备主管护师及以上职称、10 年及以上相关脑卒中临床工作经验，负责脑卒中健康管理师的培训、管理及群组活动各个环节的质量督导；③脑卒中医生：具备副主任医师及以上职称、7 年及以上相关脑卒中专业临床工作经验，主要负责群组活动中的主题授课和小组讨论、微信群中的线上咨询、回院复诊等；④国家脑卒中健康管理师：具备主管护师及以上职称、7 年及以上相关脑卒中专业临床工作经验，负责群组活动的咨询指导、主题授课、小组讨论、出院1 周的电话随访及出院1 个月后的居家访视；⑤院级脑卒中健康管理师：具有护师及以上职称、5 年及以上相关脑卒中专业临床工作经验，协助国家级脑卒中健康管理师开展工作，负责出院3 个月、6个月、12 个月的电话随访及相关数据的整理与上报；⑥脑卒中专员：负责群组活动的宣传。

1.2.2 群组模式管理的内容与形式

1.2.2.1 整体化自护管理 即脑卒中健康管理师的专业评估、个性指导与病人及家属的共同参与、监管相结合。群组模式中的自护管理以家庭为中心，进行个体化、连续性的自我评估，为病人提供知识和技能支持，病人与家属能够在生活方式、饮食、运动、心理、药物等方面达成共识，主动配合参与，增加了自控感。①建立健康档案：运用脑卒中高危人群院内综合干预工作量表为病人建立健康档案，内容包括诊断、基本信息、既往史、入院检查、住院用药、住院并发症、康复治疗、健康教育、出院情况9 个方面；②动态评估与干预：定期对病人的生活方式、遵医行为展开评估，动态掌握病人生活状况及用药依从性等，对于存在护理问题者，针对性予以纠正和干预；③评估频次与时间：评估至少3次，分别为入院1～3 d、住院期间、出院前3 d，病人及家属共同参与，每次评估时间为40 min；④病人及家属可以结合自身的问题向脑卒中健康管理师咨询；⑤国家脑卒中健康管理师负责病人及家属的评估、沟通与指导，院级脑卒中健康管理师进行记录，自护管理过程一对一进行。

1.2.2.2 参与式健康教育 群组模式中的健康教育以病人及家属的需求为导向，采用线上线下相结合的互动教育模式，即线上的知识推送、活动宣传，线下的授课讨论、模拟演练，以促进病人及家属对知识技能的掌握与应用。①搭建沟通平台：组建病人、家属及医护人员互动微信群及“神经内科”公众号，为群组成员提供线上专业咨询、交流互动的平台。②“一日一推送”：脑卒中健康管理师每天在群内通过文字、图片、语言及视频等形式推送脑卒中相关知识、治疗效果、预后注意事项，方便病人及家属随时学习。③“一周两主题”：每周二、周五15:00～16:00 举办线下健康教育活动，要求病人及家属共同参与；每次健康教育活动均设有特定主题，其内容由群组团队根据《中国脑卒中护理指导规范》及脑卒中病人健康需求进行设定[11]，见表2；脑卒中医生、健康管理师结合当次活动主题进行授课，运用回授法[12-13]组织小组成员围绕活动主题，对个性化评估中现存或潜在的问题展开讨论，共同探讨解决方法，必要时根据讨论内容进行实际操作演练或情景模拟。④主题宣传推广：脑卒中专员将每次主题活动撰稿，通过“神经内科”公众号宣传推广。

表2 以家庭为中心的群组式健康管理模式的活动主题

1.2.2.3 多元化社会支持 群组模式中的社会支持具有多元化的特色，包括专业团队对病人及其家属的支持、家属对病人的支持、病人间的同伴支持。群组模式鼓励病人及其重要家庭成员共同参与活动，给予双方充足的时间进行交流探讨。①建立病人、家属及医护人员互动的微信群，为群组成员提供线上专业咨询和交流互动。每周组织病人及家属在微信群讨论，增加病人、家属及医护人员之间的互动，交流经验，改善预后[14]；②建立病人之间的同伴教育工作坊活动，主要讲授自我管理和解决问题的技巧，对病人进行自我管理的指导，并要求每名成员制定每周行动计划、反馈行动进展，达到相互促进[15]。

1.2.2.4 个性化答疑解惑 群组模式中的答疑解惑契合病人及家属现存的或潜在的需求，通过电话随访、居家访视、回院复诊等一一解答。①建章立制：制定《脑卒中出院病人回访流程指引》《脑卒中出院病人回访制度》《出院病人服药日记》等；②电话随访：脑卒中健康管理师分别于病人出院1 周、3 个月、6 个月、12 个月进行电话随访，询问病人服药、饮食、康复锻炼、复诊、有无不良生活习惯等情况；③居家访视：于病人出院1 个月进行居家访视，询问病人近况，了解病人现行生活方式及用药等情况，督导病人上述健康行为，注意言语得当；与病人家属沟通，请家属配合对病人生活方式与遵医行为的督导[16]，强化病人的居家遵医率，并及时向脑卒中医生汇报相关信息；④回院复诊：脑卒中医生根据病人情况制定个性化的复诊计划，要求病人于出院后1 个月、3 个月、12 个月回院复诊。

1.3 评价指标

1.3.1 临床相关指标 记录干预前、干预后3 个月两组病人收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、糖化血红蛋白（HbA1c）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等指标情况。

1.3.2 自我管理行为 采用王艳桥等[17]编制的脑卒中自我管理行为量表，该量表是目前国内相对完善的脑卒中自我管理行为量表[18-20]。包括疾病管理、用药管理、饮食管理、日常生活起居管理、情绪管理、社会功能和人际管理、康复管理7 个维度，共51 个条目，各条目采用Likert 5 级评分法，总分51～255 分。得分越高，病人的自我管理行为越好。该量表具有较好的内容效度，Cronbach′s α 系数为0.83。

1.3.3 服药依从性 采用Morisky 编制的服药依从性量表[21]进行评价，该量表由5 个问题组成，每个问题4个选项，即根本做不到、偶尔做到、基本做到、完全做到，分别计1～4 分，总分5～20 分，得分越高，说明病人服药依从性越好。该量表已广泛运用于高血压、糖尿病、脑卒中[22]病人服药依从性的测评中，具有良好的敏感性及内在信度，Cronbach′s α 系数为0.776。

1.3.4 生活质量 采用美国斯坦福大学Williams 等编制的脑卒中专用生活质量量表，王拥军等对其进行翻译和修订[23]。包括体能、家庭活动、情绪、性格、自理能力、语言、运动、思维能力、上肢功能、社会活动、工作能力和视觉12 个维度，共49 个条目，每个条目评分1～5分，总分49～245 分，得分越高说明生活质量越好。量表 各 维度Cronbach′s α 系数 均 大 于0.65，内部一 致 性较好[24]。

1.4 资料收集方法 两组病人入组时、出院后3 个月回院复诊时，由脑卒中医生和脑卒中健康管理师进行资料收集，均在脑卒中随访门诊单独进行，以评价病人临床相关指标情况、自我管理能力、服药依从性及生活质量。调查量表由病人本人独立填写或评价者协助填写，问卷当场收回并检查有无缺漏。189 例脑卒中病人均按要求时间完成复诊，问卷有效回收率为100%。病人血液检查指标均在同一指定医院完成。

1.5 质量控制 脑卒中健康管理师均通过15 d 的全脱产培训，考核合格后取得国家级、院级证书；神经内科护士长每周进行质量督导，确保评估与宣教的一致性、规范性；同时，观察组和干预组在不同的病区，不存在沾染。数据由课题组2 名成员录入、核对。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，行χ2检验、t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人临床指标比较（见表3）

表3 两组病人干预前后临床指标比较（±s）

表3 两组病人干预前后临床指标比较（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别观察组对照组t 值P例数94 95收缩压（mmHg）干预前170.02±10.76 168.97±9.83 0.701 0.485干预后3个月2.43±0.37 2.82±0.36-7.344＜0.001干预后3个月140.36±6.56 157.92±7.38-17.282＜0.001舒张压（mmHg）干预前100.04±10.23 98.63±9.58 0.978 0.329干预后3 个月82.64±4.85 90.56±5.18-10.848＜0.001 HbA1c（%）干预前7.52±0.83 7.64±0.75-1.043 0.298干预后3个月5.68±0.57 5.94±0.75-2.681 0.008 LDL-C（mmol/L）干预前3.13±0.48 3.09±0.52 0.549 0.583

2.2 两组病人自我管理行为、服药依从性、生活质量 评分比较（见表4）

表4 两组病人干预前后自我管理行为、服药依从性、生活质量评分比较（±s） 单位：分

表4 两组病人干预前后自我管理行为、服药依从性、生活质量评分比较（±s） 单位：分

组别观察组对照组t 值P例数94 95自我管理行为干预前156.39±18.64 158.53±18.22-0.798 0.425干预后3个月193.56±9.74 186.74±8.93 5.018＜0.001服药依从性干预前11.24±3.46 10.98±3.97 0.480 0.632干预后3个月15.47±2.82 13.58±3.04 4.430＜0.001生活质量干预前125.61±7.84 124.29±6.38 1.270 0.206干预后3个月186.77±6.58 169.42±5.91 19.075＜0.001

3 讨论

3.1 以家庭为中心的群组式健康管理可增强病人自我管理行为，提高服药依从性 本研究结果显示，观察组在以家庭为中心的群组式健康管理干预3 个月末，自我管理行为及服药依从性得分均较对照组高（P＜0.05）。脑卒中后病人因躯体功能缺陷、康复时间长、社会角色缺如、经济负担重等原因，易产生焦虑、抑郁等负性情绪[25]，导致病人自我管理行为处于中低水平[26-27]。干预前，干预组病人的自我管理行为得分为（156.39±18.64）分，得分较低，与相关研究一致[28]。以家庭为中心的群组式健康管理是以病人为主体，以家庭为中心，通过整体评估，为病人建立健康档案，帮助查寻脑卒中事件的家族危险因素、病人自护不足之处。推行参与式健康教育，指导病人及家属识别脑卒中危险信号及正确求助，指导其遵医嘱服药，告知有关的注意事项，教会病人正确监测血压、血糖等指标，帮助其建立健康、规律的饮食和运动。建立良好的多元化社会支持系统，强化亲人、同伴及专业团队的角色功能，使病人感受到来自家庭及社会的关心，调动病人主观能动性，同时督促其按计划执行日常康复锻炼。开展微信咨询、电话随访、居家访视、义诊活动等，鼓励和引导病人积极表达现存的或潜在的疑惑，激发病人自我管理的潜能，促进其主动参与自我疾病管理，提升自我管理行为。

3.2 以家庭为中心的群组式健康管理可降低脑卒中病人风险，提高生活质量 本研究结果显示，观察组在以家庭为中心的群组式健康管理干预3 个月末，脑卒中各项临床相关指标控制更理想，生活质量评分增加，与对照组相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。高血压、糖尿病、冠心病等是脑卒中发病独立危险因素、可防可控[29-30]，与遗传、生活方式等相关。以家庭为中心的群组式健康管理时刻关注病人及家属的感受。该群组模式的健康教育是以病人及其家属的需求为导向，形成理论+讨论+模拟、线下+线上的共同参与的教学模式。在此模式中，小组成员讨论、互动的过程能激发病人及家属的思考，使其获得更多、更全面的信息。此外，本研究中健康教育的主题会随着活动讨论中呈现出的新的信息需求进行灵活调整，具有针对性，能够满足病人及家属对信息的即时需求。病人自我管理水平越高，个人的健康信念越强[31]，对健康生活方式的自我控制越好[32]，临床相关指标控制更好。同时，病人与家属共同学习、讨论和分析脑卒中的知识、技能以及现存和潜在的问题，更为有效地为病人提供情感支持和生活照护[33]，减少病人的负性情绪，提高其生活质量。

4 小结

缺血性脑卒中病人存在血管内皮损伤、血流动力学改变等血栓形成危险因素，如若不能有效控制，极易复发[34]。中国国家脑卒中登记数据显示，缺血性脑卒中在发病后3 个月内复发率为12.9%，6 个月复发率为16%，12 个月复发率为17.7%[35]。因此，积极落实脑卒中的二级预防具有重要意义[36]。以病人为中心的群组式健康管理对缺血性脑卒中病人实施二级预防，既契合了脑卒中病人及家属寻求专业支持、促进自我管理的初衷，也满足了他们潜在的对同伴支持和家庭支持的需求。该群组模式始终关注病人及家属的需求，持续改进，使病人的二级预防更具针对性、目标性和持久性，从而获得满意效果，这与王文科等[37]研究结果一致。在后续研究中，建议增加样本量，关注干预6 个月、12 个月的指标评价，从而观察长期效果；同时，建议在今后的研究中以服务提供者的角度验证实施效果，进一步为该模式的推广提供依据。