门诊病人干粉吸入剂使用规范性现状及其影响因素

马丽娜，袁 萍，丁 玲，任华丽，张 瑞，白桂莲，陈 玮，王 蓓

1.宁夏医科大学总医院，宁夏750004；2.宁夏医科大学

吸入治疗是指通过特定的装置将药物以气溶胶、干粉或雾化溶液、混悬液的形式，通过呼吸道吸入，使药物作用于呼吸道黏膜和（或）肺泡的一种给药方法。该方法的主要优点是药物直接到达靶器官、起效快、所用药物剂量小、全身药物不良反应小等，在呼吸系统疾病中的临床应用十分广泛，目前已成为防治哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病的重要给药方式。但是吸入药物在呼吸道中的沉积取决于药物配方、给药装置、病人吸气流速和吸入技术等多个因素[1]。吸入装置的使用涉及一系列复杂的步骤，需要较高吸气流速才能将药物粉末吸入气道，对用药技巧要求较高。吸入装置使用不规范影响药物疗效，从而导致疾病控制不佳。本研究旨在调查门诊病人干粉吸入剂使用规范性，并分析其相关影响因素，从而为提高病人干粉吸入剂使用规范性提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法，选取2018 年10 月—2019 年3 月在宁夏医科大学总医院呼吸科门诊就诊的慢性阻塞性肺疾病（COPD）和哮喘病人257 例。其中COPD 147 例，哮喘110 例。纳入标准：符合中华医学会制定的相关疾病诊断标准[2-3]；根据医嘱长期吸入布地奈德/福莫特罗粉、沙美特罗/丙酸氟替卡松、噻托溴铵粉吸入剂；年龄≥18 岁；意识清楚，具有基本交流能力；知情同意并自愿参加本研究。排除标准：严重心肝肾疾病者；合并神经、精神系统疾病者；无自理能力或无法独立使用干粉吸入器者。

1.2 调查工具与方法 研究者向病人介绍此次调查研究的目的及问卷填写方法，征得其同意后完成问卷的填写，所有问卷当场收回，及时检查问卷完整性，共回收问卷257 份。①采用中华护理学会慢性病管理专职护士培训临床实践调查问卷调查病人一般资料。包括病人性别、年龄、文化程度、职业、经济收入、疾病类型、生活自理能力评分、1 年内住院次数、1 年内门/急诊次数、治疗依从性。②根据《中国成人慢性呼吸疾病病人护理管理指南》[4]中的吸入技术评价标准评估病人干粉吸入剂使用规范性。由10 个基本步骤组成：坐直，最好取坐位，头稍上仰；打开，按照药品说明书中的要求正确打开吸入装置；装药/上药，按照药品说明书中的要求正确装药/上药；呼气，口部远离吸嘴，尽量呼出肺内气体；咬紧，牙齿轻咬吸嘴，双唇紧密包裹吸嘴；吸药，深深地经口吸气，直到不能再吸入为止；屏气，移开吸入装置,屏住呼吸5 ～10 s，然后慢慢呼气；重复，正确重复以上步骤；清洁，使用纸巾清洁吸嘴，避免使用水洗；漱口，吸入完毕后，用水反复漱口腔及咽部至少3 次，吐出漱口液，不要咽下。③由经过中华护理学会培训的慢性病管理专职护士告知病人使用药物的作用、用药剂量、用药时间、装置的特点及相关注意事项等。根据上述操作流程使用练习器对病人进行1 次面对面的吸入演示操作，询问病人是否掌握，当病人回答已掌握后让病人根据医嘱吸入相应药物。由慢性病管理专职护士根据吸入技术评价标准判断病人的吸入方法是否正确。病人将每个步骤的关键部分做对计1分，总分为10 分。得分10 分表明病人吸入剂使用规范，＜10 分判为吸入剂使用不规范。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行数据整理及统计分析。计数资料采用频数和百分比表示，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料组间比较采用χ2检验，影响因素分析采用二分类Logistic 回归，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 门诊病人干粉吸入剂吸入技术掌握情况 吸入技术得分10 分94 例(36.58%)，＜10 分163 例(63.42%)。干粉吸入剂操作错误情况见表1。

表1 门诊病人干粉吸入剂吸入操作错误情况（n=257） 单位：次

2.2 门诊病人干粉吸入剂吸入规范性的单因素分析 （见表2）

表2 门诊病人干粉吸入剂吸入规范性单因素分析（n=257） 单位：例

2.3 影响门诊病人干粉吸入剂吸入规范性的多因素分析 以吸入装置使用技术是否规范作为因变量（正确=1，错误=0）,将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量，运用二分类Logistic 回归中的逐步引入分析法（似然比法），将有统计学意义的变量引入多元回归模型（α入=0.05，α出=0.10）。多元回归分析结果显示：年龄、是否急性发作门诊就诊及是否长期使用吸入药物是门诊病人干粉吸入剂吸入规范性的影响因素，见表3。

表3 门诊病人干粉吸入剂吸入规范性的Logistic 多元逐步回归分析结果

3 讨论

3.1 门诊病人干粉吸入剂吸入技术掌握状况 本研究结果显示，不能规范掌握吸入技术的门诊病人占63.42%，与姚莉等[5]的研究结果接近。表明病人对吸入装置使用方法掌握情况不够理想，存在的主要问题是吸药前未呼气，从而影响病人深吸气量，进而影响药物在气道内的分布。呼气时未避开吸嘴将会使呼气产生的水汽凝结在药物通道内壁或药物上，从而导致药粉受潮凝集或吸附在通道内壁，致使药物吸出量降低；吸药过程中存在的主要问题是未用力且深长吸气，吸气过程中断或换气，致使药物吸入不充分或再次回到吸嘴中；病人吸药结束后未屏气或屏气时间不足，会导致药物在肺部沉积不足[6]，从而降低药物疗效。本研究发现，噻托溴铵粉吸入剂的使用过程中部分病人在吸入时未将吸嘴置于上下齿间，并用嘴唇包裹严实，导致吸入时药粉附着于牙齿上或吸入不充分；部分病人装药时拆开胶囊将粉末倒入药室内；布地奈德/福莫特罗粉吸入剂使用过程中存在病人反复多次旋转旋钮上药，有些病人吸药结束后再次旋转旋钮以“关闭”吸入装置，致使药物剂量不准确或造成浪费；沙美特罗/丙酸氟替卡松吸入剂使用过程中病人吸药结束后拨动滑杆复位。医务人员在吸入技术的指导过程中应注重每个关键环节的指导，反复多次演示宣教，并持续追踪药物治疗效果，定期检查和强化吸入方法，从而有效控制慢性气道疾病，减少急性发作风险，提高病人生活质量，减少医疗费用的支出。

3.2 门诊病人干粉吸入剂吸入规范性的影响因素

本研究结果显示，年龄、是否急性发作门诊就诊及长期使用吸入药物是门诊病人干粉吸入剂吸入技术掌握情况的影响因素。分析原因可能为：老年病人随着年龄增长，生理机能逐渐退化，理解能力和记忆能力下降，对外界信息接受能力下降，故而年龄大的病人吸入技术掌握情况较年轻病人差，与相关研究结果[7]相同。曾因急性发作门诊就诊病人吸入技术掌握更好可能与病人对自身健康关注度增加，每次就诊时医务人员会对吸入药物的吸入方法进行再次评估或指导，从而使病人对吸入技术的正确认识机会增多有关；病人长期吸入药物说明病人对疾病有更多的认知，治疗依从性更佳，对疾病比较重视，更重视自我保健[8]，对药物的正确使用也相应会比较重视，吸入技术正确率更高，与范小辉等[9]研究结果一致。因此，应针对不同年龄的病人选择合适的宣教方法。针对老年病人理解能力差、易遗忘的特点，应给予反复多次讲解和演示以加深印象。讲解后要对病人掌握情况进行评估，检查病人的操作过程是否存在问题，对存在的问题再次给予指导[10]，同时鼓励家属的参与；讲解时要注意使用通俗易懂的语言进行讲解；可采用多元化的宣教方法，除当面讲解演示外，可制作图文并茂的宣教册发给病人以便参考。还可利用微信或网络平台向病人推送吸入技术操作视频供病人反复学习。吸入剂的正确使用与否直接影响病人的治疗效果和疾病控制情况，因此，要反复指导以提高病人的吸入技术掌握正确率，需要病人定期复诊[11]或建立慢性病病人健康管理档案[12]，定期由专人随访，向病人讲解疾病知识、长期规律用药的重要性、药物的正确使用方法，对病人存在问题予以解答，开展慢性病管理[13]，将对疾病的长期规范治疗和防控具有重要意义。

4 小结

门诊COPD 和哮喘病人干粉吸入剂吸入技术普遍掌握不佳，缺乏个性化、针对性的用药指导及动态评估、及时反馈。需积极完善各种形式的宣教指导，实施规范及质量监管，同时建立新的教育管理平台。由于本研究仅针对门诊病人进行调查，慢性病病人的居家自我管理是后续研究应关注的重点。通过开展门诊呼吸慢性病管理、门诊随访等多种形式，发展诊疗与慢性病管理一体化医疗服务，实现病人从门诊就医到居家健康指导的全程管理，以向病人提供可连续、有反馈、整体化、高质量的慢性病管理服务为发展方向。