缺血性脑卒中病人分级护理方案的构建

朱康宁，贾莉莉，杨艳艳，窦东梅*，李 瑞

1.河南大学护理与健康学院，河南475000；2.河南省郑州市第三人民医院

缺血性脑卒中是一种较为常见的脑血管疾病，其患病率呈逐年上升趋势，复发率、致残率不断增加[1-2]，严重影响了病人的生存质量，给社会和家庭带来沉重的负担，成为我国严峻的公共卫生问题。近年来，在国家倡导下多数医院已建立脑卒中中心，关注脑卒中病人的紧急救治、护理及康复问题[3]。病人入院后的治疗和护理是影响其预后的关键环节，而分级护理作为护理工作的基础对脑卒中病人的康复显得尤为重要[4]。分级护理是指医护人员依据病人自理能力、病人病情对其进行分级并给予相应护理措施的工作方法[5]，反映了以人为本的整体护理理念，是提高科室护理质量的重要制度。我国《护理分级》行业标准要求用Barthel 指数评定量表对病人的自理能力进行分级，为临床护理工作提供一个重要的参考指南[6]。但由于缺乏专科疾病严重程度的评估量表，目前针对缺血性脑卒中病人的现阶段分级护理缺乏专科特色，缺乏客观、可量化的分级标准，在护理实践中产生诸多问题[7]，如医生确定病人护理级别时主观性居多，一级护理人数占比最多，导致临床护理工作量加重，增加病人经济负担。目前，国内研究者已在护理分级标准的划分、分级护理项目调查、护理工时测定、分级护理成本核算等方面进行了有益的探索[8-9]，而对专科的分级护理研究较少，尤其是针对缺血性脑卒中病人。本研究以《护理分级》行业标准为指导，以病人客观病情评估量表、生活自理能力评估量表以及神经系统功能评估量表作为护理级别划分的依据，通过测定护理工时,量化不同病情和自理能力病人的24 h 直接护理时间，构建缺血性脑卒中病人分级护理框架，细化分级护理级别，探索出一种更适合缺血性脑卒中病人专科服务的分级护理级别划分方案，使分级更符合缺血性脑卒中病人的疾病特点，避免了分级护理依赖医护人员主观性的不足，为指导临床专科护理工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法，于2019 年7 月—2019年11 月选取郑州市某三级医院神经内科病区289 例缺血性脑卒中病人作为调查对象。其中男173 例，女116例，年龄（65.27±15.78）岁。纳入标准：①符合《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南（2014）》[10]相关诊断标准，经头颅CT 或MRI 证实为脑卒中；②年龄≥18 岁；③自愿参与本研究，签署病人知情同意书。排除标准：危重病人及入住病房抢救室的病人。

1.2 调查工具

1.2.1 病人一般资料调查表 由研究者自行设计，包括诊断、性别、年龄、医嘱护理级别、自理程度等。

1.2.2 Barthel 指数评定量表[11-12]评估病人日常生活活动能力（ADL），包含进食、洗澡、修饰、穿衣等10 个条目，每个条目根据是否需要帮助及其需要帮助程度计为0 分、5 分、10 分、15 分，总分为0～100 分，得分越高自理能力越好。总分≤40 分为Ⅰ级，重度依赖，全部需要他人照护；41～60 分为Ⅱ级，中度依赖，大部分需要他人照护；61～99 分为Ⅲ级，轻度依赖，少部分需要他人照护；100 分为Ⅳ级，无依赖。

1.2.3 简单临床评分（SCS）[13]评估病人病情严重程度，包含年龄、收缩压、体温、呼吸、血氧饱和度等14 项临床指标，总分为0～33 分，得分越高，病情越严重，预后结果越差，0～3 分为A 级，微风险；4～5 分为B 级，低风险；6～7分为C级，中风险；8～11分为D 级，高风险；≥12 分为E 级，极高风险。

1.2.4 美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)[14]该量表可评估缺血性脑卒中病人神经系统功能受损的严重程度，包括11 个维度，评分0 分表示正常；1 分表示5 s 内可进行一些伸展动作，但不能完全伸展；2分代表5 s 无法完成伸展动作。分值越低，神经功能受损情况越小。总分为42 分，得分31～42 分为1 级，重度缺血性脑卒中；16～30 分为2 级，中重度缺血性脑卒中；6～15 分为3 级，中度缺血性脑卒中；1～5 分为4 级，轻度脑血管疾病。

1.2.5 24 h 直接护理工时测量表 工时测定项目包括直接护理项目和间接护理项目实践的测定[15-16]。直接护理时间是护士直接为病人提供护理所需要的时间。间接护理时间是护士为直接护理作准备的时间。以病人分类系统概念框架中病人的基本护理、治疗需求、病情监测为指导，形成24 h 直接护理工时测量表，信效度良好。内容包括病人一般资料，如诊断、性别、年龄、医嘱护理级别、自理程度等，直接护理项目包括基本护理项目（清洁、饮食、排泄、活动、健康教育）、基本治疗护理项目、病情观察项目、专科护理项目和中医护理项目五大类，共98 项[17]。在进行调查中依据神经内科病房实际情况对项目进行增加或修改。

1.3 新护理级别划分方案 评估者采用Barthel 指数评定量表、SCS 量表、NIHSS 量表对289 例病人进行评估，划定护理级别，同时测量每例病人24 h 直接护理工时，统计各个级别病人的24 h 直接护理工时，将不同级别病人两两比较差异无统计学意义的护理级别合并，形成6 个新护理级别。

1.4 资料收集方法 由项目负责人（护士长）组织培训，依据病人自理能力和疾病严重程度得分确定病人级别。由观察员进行病人24 h 护理工时测量，时间精确到秒，单人操作项目从护士准备物品开始计时，到完成直接护理操作终末处置结束，终止计时；多人合作护理项目，项目护理时间为实测时间乘以护士人数，再除以病人数。

1.5 统计学方法 将全部调查数据录入Excel 2010软件并进行制表，双人核对数据。若录入过程中发现数据有问题，重新核对，必要时咨询医院调查人员进行核实。采用SPSS 20.0 统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）描述，不同级别24 h 护理工时比较采用方差分析，组间两两比较采用SNK法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 原护理级别病人24 h 直接护理工时比较 289例病人原有的护理级别分布见表1。

表1 原护理级别病人24 h 直接护理工时比较（±s，n=289） 单位：min

表1 原护理级别病人24 h 直接护理工时比较（±s，n=289） 单位：min

注：F=54.352，P＜0.001；二级护理与三级护理24 h 直接护理工时比较，P＞0.05。

原护理级别特级护理一级护理二级护理三级护理24 h 直接护理工时312.45±30.78 279.23±54.89 155.67±58.07 134.32±49.11例数5 231 32 21

2.2 新护理级别的形成 评估者采用Barthel 指数评定量表、SCS 量表、NIHSS 量表对病人进行评估后，初步得出13 个护理级别，将两两比较差异无统计学意义的护理级别合并，形成6 个初步新护理级别，见表2、表3。为了便于临床应用，将初步得到的新护理级别与临床4 个护理级别进行匹配，将二级与三级护理进行细化，详见表4。

表2 不同护理级别病人24 h 直接护理工时比较（±s，n=289） 单位：min

表2 不同护理级别病人24 h 直接护理工时比较（±s，n=289） 单位：min

护理级别1ⅠE 1ⅠD 2ⅠD 2ⅡD 2ⅡC 2ⅢC 3ⅡD 3ⅡC 3ⅢC 3ⅣC 3ⅣB 4ⅣB 4ⅣA例数24 5 18 18 14 17 25 2 52 19 54 3 38 24 h 直接护理工时327.08±13.56 325.01±17.86 281.54±19.07 276.95±13.86 274.46±20.58 204.69±24.37 199.91±25.24 185.91 178.91±11.26 153.11±18.45 146.95±16.45 125.72±21.34 121.45±25.87

表3 新形成的护理级别分布情况（±s，n=289） 单位：min

表3 新形成的护理级别分布情况（±s，n=289） 单位：min

新护理级别一级二级三级四级五级六级分类1ⅠE、1ⅠD 2ⅠD、2ⅡD、2ⅡC 2ⅢC、3ⅡD 3ⅡC、3ⅢC 3ⅣC、3ⅣB 4ⅣB、4ⅣA例数29 50 42 54 73 41 24 h直接护理工时326.06±45.89 277.65±36.67 202.10±50.32 182.25±78.98 150.03±72.17 123.58±56.12

表4 新护理级别与现有护理级别的匹配

3 讨论

3.1 缺血性脑卒中病人护理分级制度现状 现有的护理分级制度对于缺血性脑卒中病人来说缺乏神经系统功能情况的病情评估，分级较笼统，各个级别例数分布不均，一级护理例数最多，二级护理与三级护理24 h直接护理工时比较差异无统计学意义。为提高脑卒中中心护理服务质量，需进一步探索出适合缺血性脑卒中病人的分级护理级别划分方案，合理安排护理工作量及护理服务项目，有利于整合脑卒中中心护理与医疗资源，在最佳时期为缺血性脑卒中病人提供适宜的康复护理项目，进一步适应缺血性脑卒中病人个体化需求[18]，促使缺血性脑卒中病人疾病的良好归转，以及远期康复后自理能力的恢复，以减轻脑卒中病人家庭及社会的经济负担。

3.2 针对缺血性脑卒中的疾病特点选择合适的级别划分评估工具 本研究新护理级别的划分借鉴了比较成熟的病人分类方法[19]，纳入了两大分级依据要素，即病人病情严重程度和生活自理能力。目前，神经内科临床工作中常规对入院病人进行日常生活能力（ADL）评估[20-21]。滕海英等[12]将ADL 结合神经内科特点运用到神经内科分级护理管理中发现，可以提升分级护理质量以及病人对护理服务的满意度。但在病情评估方面我国暂时没有统一的客观依据。赵春虎等[22]采用SCS、早期预警评分表(MEWS)和急性生理功能与慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ）对389 例老年病人的病情进行评估并追踪其预后，结果显示3 种评分系统均能有效预测病人的病情严重度，但SCS 系统更简便快捷，准确度高，且条目全面，更适用于缺血性脑卒中病人。NIHSS 评分量表是神经科常用量表，主要用于评估急性缺血性脑卒中病人神经功能的缺损程度，且NIHSS 评分对缺血性脑卒中病人的预后具有重要的预测价值[23]，对病人预后的评判具有重要意义。NIHSS 评分在国内外应用非常广泛[24]，已被翻译成多国语言使用，具有良好的信度和效度。

3.3 新护理级别的合理性及临床应用特点 传统的分级护理级别划分主观性强，缺乏客观依据，与病人真实需求不符，易造成护患纠纷以及护理资源的浪费[25]。本研究新护理级别的形成是由评估者应用SCS、Barthel指数、NIHSS 量表对缺血性脑卒中病人进行评估，实际调查得出13 个护理级别，用SNK 法组间两两比较之后初步得到6 个护理级别，最终与临床护理级别进行匹配。其中特级护理人数最少，24 h 直接护理工时最高，三级护理人数最多，24 h 直接护理工时最低。分析原因可能是：缺血性脑卒中病人重症期大多自理能力差，病情危重，因此，护理级别越高，24 h 直接护理工时就越高，随着护理级别的降低，24 h 直接护理工时也随之下降。与既往研究结果相比本研究病人分类更为细化，清晰合理，简单便捷，符合缺血性脑卒中病人临床护理工作繁重、耗时长的特点，对护理工作量的评估更为精准。

4 小结

未来需要进一步探讨制定适合缺血性脑卒中病人各个护理级别的护理服务项目内容，以及了解新护理级别在临床应用的真实效果评价。随着脑卒中中心信息化的建立与发展，应完善脑卒中病人信息化建档，以及脑卒中专科护理级别分类的APP 的开发及应用，便于住院脑卒中病人住院管理、出院跟踪管理、康复指导，预防复发再入院。