职业分层视野下家庭医生签约居民首诊情况现状调查

周国梁，陈家应，胡 丹

南京医科大学医政学院，江苏211166

目前，我国正处于社会加速转型阶段，城乡区域发展和收入分配差距依然较大[1]，就业、教育、医疗、居住、养老等领域不平等现象依然存在[2-6]。家庭医生签约服务是健康服务坚实的基础，首诊的效果关系到家庭医生服务的系统连续性。而职业标志着个人综合的社会经济地位，反映其支配地位、权力和收入等[7]，以往研究多从户籍角度考虑城乡间的差异[8]，而忽略职业分层作用。本研究借鉴以陆学艺[9]为代表提出的主要理论框架，划分职业分层，将机关、企事业单位管理者和专业技术人员界定为1 层，一般办事人员、个体工商户和其他人员界定为2 层，商业/服务业员工、非农户产业工人、从事非农劳动的农民和农业劳动者（从事农林牧渔工作）界定为3 层。本研究调查南京市浦口区家庭医生签约居民情况，比较不同职业分层家庭医生签约居民首诊情况的差异，进而分析职业分层对家庭医生签约居民首诊情况的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 课题组于2016 年在南京市浦口区开展家庭医生签约居民情况调查。通过分层抽样方法，对浦口区11 个街道签约家庭医生的居民展开调查，在最大的两个街道桥林和永宁各抽取200 人，其余9 个街道各抽取100 人。

1.2 调查工具 自行编制调查问卷，内容包括家庭医生服务签约居民人口学特征和首诊情况，其中首诊情况主要包括首诊医疗机构选择、步行至最近医疗机构时间、转诊服务利用、对以家庭医生为核心的社区首诊接受情况。

1.3 调查方法 本次调查采取匿名方式，所有问卷均由课题组成员亲自询问填写。在开始问卷调查前，先向调查对象阐述研究目的，获取调查对象同意后，采用面对面调查的方式，所有问卷现场填写并回收，共发放问卷1 300份，回收有效问卷1 188份，有效回收率为91.38%。

1.4 统计学方法 主要采用描述性分析和χ2检验，比较不同职业分层下样本人群的健康及首诊情况等方面是否存在差异，从而判断职业分层对人群健康的影响。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同职业分层人群的一般资料（见表1）

表1 不同职业分层人群的一般资料（n=1 188） 单位：人

2.2 不同职业分层人群首诊情况（见表2～表5）

表2 不同职业分层人群的首诊医疗机构选择情况 单位：人

表3 不同职业分层人群步行至最近医疗机构时间分布 单位：人

表4 不同职业分层人群转诊情况 单位：人

表5 不同职业分层人群对以家庭医生为核心的社区首诊接受情况 单位：人

3 讨论

3.1 以慢性病管理服务为突破口，推进家庭医生签约服务 本次调查显示，不同职业分层群体之间慢性病患病情况存在明显的梯度关系，与大多数发达国家研究结果[10]类似。可能是由于不同职业分层群体之间卫生可及性存在差异，机关、企事业单位管理者和专业技术人员因教育程度、支付能力和医疗保障水平较高，有较好的健康素养，更容易就诊。商业/服务业员工、非农户产业工人、从事非农劳动的农民和农业劳动者慢性病就诊率较低，从而导致其慢性病患病情况有可能被低估。家庭医生签约服务应以慢性病健康管理服务为切入点，根据已建立的健康档案识别各职业人群不同的慢性病服务需要，优先引导慢性病患病人群签约家庭医生服务，构建全生命周期的首诊服务体系。

3.2 重点关注农民工人群和中坚力量的服务需求

相关管理者应在完善家庭医生签约服务的同时，优先将以农民工为主的人群纳入，从宏观上促进收入合理分配，深化城乡居民医疗保险的整合，保障该人群服务的公平可及性；深入工作场所开展健康教育，提高该人群的健康素养。还应重点关注以一般办事人员和个体工商户为主的社会中坚力量，不仅关注职工体检，可以政府、所在单位和社区三方联动，同时将个体工商户群体纳入，在大数据背景下共建合作机制与信息共享平台，构建全方位、全流程健康管理及健康促进体系，鼓励及时进行家庭医生签约。

3.3 切实提高基层卫生服务能力，积极引导职业层级较高人群基层首诊 本研究各职业分层家庭医生签约居民首诊医疗机构选择社区卫生服务中心比例较高，选择三级医院比例较低，表明家庭医生签约服务可以有效提高基层首诊情况，进而形成有序的就医格局[11]。机关、企事业单位管理者和专业技术人员选择三级医院比例较高，可能是由于其支付能力和医疗保障水平较高，倾向于选择医疗水平更高的三级医院。有研究表明，就诊选择最重要的外部原因之一是就诊机构的距离[12]。本次调查结果显示，随步行至最近医疗机构时间增加，各职业分层群体所占比例降低，而商业/服务业员工、非农户产业工人、从事非农劳动的农民和农业劳动者选择＜15 min 比例较其他分层低，可能是受经济水平等因素影响，居住地较为偏僻，交通不够便捷，延长了步行至最近医疗机构时间。

3.4 构建网格化家庭医生签约服务，缓解“看病难”问题 相关管理者可在制定差异化医保支付政策时，将职业分层作为重要参考因素，适当提高基层医疗机构就诊报销比例，协同家庭医生引导基层人群首诊。还应借助社区内部资源以社区卫生服务中心为基础构建网格站点，通过家庭医生签约服务团队为居民健康监测单位，紧密联系基层人群，主动发现并及时解决健康问题。

3.5 建立健全转诊服务双向协作机制，激发机关、企事业单位管理者和专业技术人员参与签约内生动力

本次调查结果显示，不同职业分层人群家庭医生签约居民转诊服务利用情况存在显著差异，转诊服务利用的比例均较低，说明家庭医生签约居民前往二级、三级医疗机构就诊依然是由个人意愿决定，而不是经由家庭医生首诊后转诊。目前，转诊服务双向协作机制尚未健全，各级医疗机构之间还未形成有效的协同机制，尤其同家庭医生签约服务联系薄弱，从而使转诊服务利用比例不高。各职业分层人群均对以家庭医生为核心的社区首诊选择“能接受”的比例最高，但机关、企事业单位管理者和专业技术人员选择“不一定”的比例较高。相关管理者应通过长期的政策引导和资金支持，双向宣传家庭医生签约服务，加强各级医疗机构和机关、企事业单位管理者和专业技术人员人群对以家庭医生为核心的社区首诊的认同感；在转诊服务利用、医保支付等方面，以家庭医生签约服务为纽带，建立健全转诊服务双向协作机制，让签约居民享受到更多经济优惠，同时提供多样化服务选择，以提高家庭医生签约服务的吸引力，激发该人群参与家庭医生签约的内生动力。