玻璃酸钠腔内注射联合关节镜清理术治疗退行性膝骨关节炎的效果及安全性观察

张卫超，姜 磐，崔卫国，邱宗雨，杨静会，郑艳华

退行性膝骨关节炎(knee osteoarthrifis, KOA)是一种多发于老年人，临床上以膝关节疼痛、肿胀、僵硬以及活动受限为主要症状的慢性退行性疾病，因力学和生物学因素致关节软骨组织合成与降解失衡，当关节软骨组织降解远超过合成时，会加速软骨降解使软骨退化甚至破坏，为本病最基本病理变化，但具体发病机制尚未明了[1]。临床上KOA治疗包括保守治疗和手术治疗两种。截骨术、膝关节置换术等外科手术对术者经验要求较高，且手术风险较大，术后并发症亦较多。近年来，关节镜技术因损伤小、手术和住院时间短、患者术后恢复快等优点得到了迅速发展，已广泛用于不宜或不愿行人工关节置换及症状明显、经保守治疗效果不佳的KOA患者[2]。关节镜清理术可清除患膝关节内炎性刺激物，消除滑膜炎症，调整患膝关节液渗透压、酸碱度，改善患膝关节内环境，利于恢复患膝关节正常功能[3]。但关节镜清理术是缓解症状而不是根治，并不能进一步改善症状，有学者将关节腔内玻璃酸钠注射作为关节镜手术后的主要补充治疗，收到较好效果[4]。玻璃酸钠属于大分子黏多糖，是关节滑液和软骨基质的主要成分，对于维持关节功能有着极其重要的作用[5]。本研究观察了玻璃酸钠腔内注射联合关节镜清理术治疗KOA的效果及安全性，现报告如下。

1 对象与方法

1.1纳入及排除标准 纳入标准：①符合KOA诊断标准[6]，并经X线检查确诊；②年龄51～78岁，性别不限；③术前Lysholm评分38～54分；④术前Kellgren-Lawrence分级Ⅱ～Ⅳ级；⑤具有膝关节反复疼痛、肿胀、僵硬、行走不便的KOA临床表现；⑥单侧患病；⑦具有关节镜清理术治疗适应证。排除标准：①不适合行关节镜清理术者；②患有严重心脏疾病及恶性肿瘤者；③患有类风湿性关节炎或其他非KOA性质的滑膜病变；④临床资料欠缺者。

1.2对象及分组 选取2018年1月—2019年6月104例我院收治的KOA患者，其中男49例，女55例；年龄51～78(65.93±4.82)岁；患膝侧别：左侧42例，右侧62例；病程5～10(7.18±1.05)年。临床表现：膝关节反复疼痛45例，肿胀36例，晨僵32例，关节摩擦感31例，行走不便30例，下蹲活动受限29例，关节绞锁7例；术前Lysholm评分38～54(47.02±4.11)分；术前视觉模拟评分法(visual analogue score， VAS)评分4～7(6.12±1.03)分；术前Kellgren-Lawrence分级：Ⅱ级19例，Ⅲ级61例，Ⅳ级24例。按治疗方法不同将患者分为观察组和对照组各52例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 不同方法治疗的退行性膝骨关节炎两组一般资料比较

1.3Kellgren-Lawrence分级标准 0级：X线检查无异常；Ⅰ级：X线检查关节间隙正常或可疑狭窄，可能有骨赘；Ⅱ级：X线检查有明确骨赘形成，关节间隙轻度狭窄；Ⅲ级：X线检查有多发骨赘，关节间隙明显狭窄，部分软骨下骨硬化，可能有畸形；Ⅳ级：X线检查有多发骨赘，关节间隙严重狭窄或消失，软骨下骨严重硬化畸形[7]。

1.4治疗方法

1.4.1关节镜清理术：两组均行关节镜清理术，患者予2%利多卡因10 ml+0.1%肾上腺素注射液0.1 ml局部浸润麻醉,10 min后手术。患者取仰卧位，屈膝90°，患膝侧用数控气囊止血带，采用前外侧入路和前内侧入路及髌外上或髌内上三点入路置入膝关节镜，0.9%氯化钠注射液灌注扩张膝关节，依次检查髌上囊、内侧沟、内侧间隙、髁间窝、髌股关节、外侧沟、外侧间隙，按顺序用刨削器刨削清理悬浮絮状绒毛及增生的滑膜组织，刨削成形病损软骨，去除影响关节活动的骨赘，清除关节内软组织碎屑，取出游离体，修切破损的半月板、软骨，用大量0.9%氯化钠注射液冲洗关节腔，吸净腔内积液，缝合切口。

1.4.2关节腔内玻璃酸钠注射：观察组在关节镜清理术后1周，经髌韧带内侧入路或外侧入路切口腔内注射玻璃酸钠(上海昊海生物科技股份有限公司生产，国药准字H20051837)2.5 ml，为使药液在关节内均匀分布，注射后需被动活动患膝关节数次，再用弹力绷带加压包扎。每周1次，5周为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.4.3术后处理：术后弹力带加压包扎，冰袋冷敷患膝24～48 h止血、止痛，术后肿胀明显者应抽出患膝关节腔内积血、积液。术后2 d由医护人员指导患者行患肢股四头肌、腘绳肌及踝关节功能锻炼，术后36 h后开始适量膝关节主动或被动屈伸练习，注意循序渐进。

1.5观察指标及判定标准

1.5.1疗效判定[8]：优：步行不受限、无疼痛，膝关节周围无压痛、肿胀，活动度>130°；良：步行不受限、有轻度疼痛，不动时疼痛消失，膝关节周围有轻按压痛，无肿胀，活动度>130°；可：步行<400 m，膝关节疼痛，关节周围有压痛点，活动度<100°；差：临床症状及膝关节功能无改善。总有效率以优、良、可计算。

1.5.2膝关节功能评分：采用Lysholm评分评估两组术前及术后3个月膝关节功能，该评分包括跛行(5分)、疼痛(30分)、膝关节支撑(5分)、肿胀(10分)、膝关节不稳(30分)、绞锁(5分)、下蹲(5分)、爬楼梯(10分)8项，根据症状轻重评分，总分100分，评分越高说明膝关节功能越好，反之越差[9]。

1.5.3疼痛程度评定：采用VAS评估两组术前及术后3个月疼痛程度。该评分0～10分，分值越高表示疼痛越严重[10]。

1.5.4术后并发症：术后随访半年，观察并记录两组术后并发症发生情况。

2 结果

2.1临床疗效比较 术后3个月比较疗效，观察组总有效率为86.54%明显高于对照组的65.38% (χ2=6.372，P=0.012)，见表2。

表2 不同方法治疗退行性膝骨关节炎两组疗效比较[例(%)]

2.2治疗前后Lysholm评分比较 术前两组Lysholm评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月两组Lysholm评分明显升高，且观察组Lysholm评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 不同方法治疗的退行性膝骨关节炎两组治疗前后Lysholm评分比较分)

注:对照组行关节镜清理术治疗，观察组在关节镜清理术后1周予玻璃酸钠腔内注射

2.3治疗前后VAS评分比较 术前两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月两组VAS评分明显降低，且观察组VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表4。

表4 不同方法治疗的退行性膝骨关节炎两组治疗前后视觉模拟评分法评分比较分)

2.4术后并发症比较 两组术后并发症发生率均较低，比较差异无统计学意义(χ2=0.542，P=0.462)。见表5。所有术后并发症均较轻微，未予特殊处理症状自行缓解或消失。

表5 不同方法治疗的退行性膝骨关节炎两组术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

我国60岁以上老年人中约50%患有KOA，70岁以上人群患病率高达78%[11]。KOA作为一种慢性退行性疾病，几乎所有患者均会出现不同程度的膝关节疼痛，主要表现为钝性疼痛且病程进展缓慢。患者常于晨起时或膝关节停留某一位置时间过久时，膝关节疼痛感最为明显，稍加活动后疼痛有所缓解，但负重或膝关节活动过多时疼痛再次加重，膝关节出现僵硬，活动时常发出摩擦声。随病情加重，膝关节发生关节不稳，屈伸活动范围减小，患者下蹲、步行及跑跳能力严重下降，部分患者晚期还可出现下肢畸形等症状[12]。KOA主要病理表现为关节软骨变性坏死、剥落，软骨下骨骨质硬化，骨赘形成，滑膜充血及绒毛增生等[13]。

当前，临床治疗膝关节炎多采用关节镜下清理术，通过对骨赘、滑膜、软骨等组织的剥离提升关节活动度，降低机体炎性反应，进而达到治疗目的。KOA关节镜术中用0.9%氯化钠注射液冲洗，不仅可有效清除软骨及坏死组织、炎症介质，消退滑膜炎症，还可调整患膝关节液渗透压、酸碱度，改善患膝关节内环境；同时还可切除部分增生滑膜，清理剥脱关节软骨及不稳定软骨片，修整患膝关节软骨面及成形破损撕裂半月板，取出患膝关节内游离体[14]。

但关节镜清理术是缓解症状而不是根治，有学者将术后关节腔内注射玻璃酸钠作为关节镜手术后的主要补充治疗，收到较好效果[15]。玻璃酸钠是关节滑液和软骨基质的主要成分，在关节腔内起着润滑、保护关节软骨、改善病理性关节液及关节挛缩等重要作用。国内外大量研究表明，玻璃酸钠在退行性膝骨关节炎的治疗中可起到有效减轻患者疼痛、改善膝关节功能的作用[16-17]。因关节镜清理术可导致患膝关节腔内滑液丢失，还可引起患膝关节滑膜或骨软骨面血液渗出，引起大量炎症介质释放，致滑膜和关节周围软组织反应性水肿；再者患膝关节内积血可激活纤维酶，使得患膝关节软骨发生营养不足型退变[18]。故此，及时补充外源性玻璃酸钠除可发挥常用黏弹剂补充治疗作用外，还可保护术后患膝关节腔内组织结构，诱导患膝关节内滑膜细胞分泌内源性玻璃酸钠；外源性玻璃酸钠还可调节患膝关节腔液中的电解质及水分，在受损软骨灶处形成屏障，防止病损进一步扩大；外源性玻璃酸钠还可与患膝关节腔内滑液中糖蛋白结合，阻止炎性反应的发生，利于修复软骨损伤。

本结果显示：术后3个月，观察组总有效率为86.54%明显高于对照组的65.38%，说明玻璃酸钠腔内注射联合关节镜清理术能明显提高KOA患者疗效，与相关研究结果一致[16]。术后3个月两组Lysholm评分明显升高，且观察组Lysholm评分显著高于对照组，说明玻璃酸钠腔内注射联合关节镜清理术治疗KOA可有效提高患膝关节功能。术后3个月两组VAS评分明显降低，且观察组VAS评分显著低于对照组，说明玻璃酸钠腔内注射联合关节镜清理术可有效缓解KOA患者膝关节疼痛。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义，且术后无严重并发症发生。说明玻璃酸钠腔内注射联合关节镜清理术治疗KOA相对于单纯关节镜清理术治疗并未增加并发症的发生，安全性较好。

但在手术中需注意以下几点：①术中需采用有限清理；②修整损伤灶边缘翘起及不稳定软骨时，需先用髓核钳或刨刀去除不稳定软骨组织，再用刨刀处理平整后取出游离体；③在确保残留半月板稳定的情况下，尽可能行部分切除。综上，玻璃酸钠腔内注射联合关节镜清理术治疗KOA可提高临床效果，改善患者膝关节功能，明显减轻患者术后疼痛，且治疗安全性好。