柴芩承气汤联合生长抑素辅助治疗轻中度急性胰腺炎的效果及对炎性因子、免疫因子的影响

付新新，姚红梅，路 璐，张金卓，张新文，张晓明

近年来，随着人民生活水平的升高、饮食习惯的改变，急性胰腺炎发病率居高不下。急性胰腺炎是常见急腹症，是因多种原因引起胰酶在胰腺内激活，造成胰腺组织自身消化、水肿、出血或坏死的一种炎症性疾病，临床表现为急性上腹痛、恶心呕吐、发热、血尿胰酶升高等，病变程度不一，轻者出现胰腺水肿，重者可并发全身多脏器衰竭，病死率较高[1]。急性胰腺炎的发生与酗酒、暴饮暴食、胆道系统疾病、外伤、遗传、代谢障碍等因素有关[2]。急性胰腺炎具有起病急、病情变化快，若治疗不及时或不当，可严重影响患者生活质量并危及患者生命安全[3-4]。对于本病的治疗，既往常采用质子泵阻滞剂、生长抑素等西药治疗，可起到一定效果，生长抑素属肽类激素，可抑制胰酶分泌，具有抑制胰腺内、外分泌和胃肠分泌的作用，可缓解急性胰腺炎症状及进展，被广泛用于该病的治疗[5]。但临床实践表明，生长抑素治疗效果并不理想，该药半衰期极短，仅能维持数分钟，且停药后易复发[6]。中医学将此病归为“结胸”“腹痛”“脾心痛”范畴，病因为外感受外邪、跌扑损伤或酒食不节、虫石内积，治法当以疏肝理气、清热解毒、通里攻下为主[7]。柴芩承气汤是在中医“益活清下”思想下改良而成，主要由柴胡、黄芩、大黄等多味中药组成，现代医学认为，其具有清肝解郁、通腑行气功效，能清除肠道生物屏障及肠源性内毒素，抑制蛋白酶激活和肠道细菌移位，并可清除血浆和组织内炎性递质和氧自由基，减轻胰腺损伤，促进胰腺修复[8]。故此，本研究旨在观察柴芩承气汤联合生长抑素辅助治疗轻中度急性胰腺炎的效果及对炎性因子、免疫因子的影响，以更好指导治疗。

1 对象与方法

1.1纳入及排除标准

1.1.1纳入标准：①符合轻中度急性胰腺炎诊断标准[9]；②伴不同程度的腹痛腹胀、恶心、呕吐、发热等症状者；③年龄20～68岁，性别不限；④发病72 h内治疗者；⑤治疗依从性良好，能坚持完成本研究；⑥对本研究使用药物不过敏者；⑦临床资料完整。

1.1.2排除标准：①患有免疫性疾病、肿瘤、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、胆胰结石症者；②合并认知功能障碍及精神疾病者；③伴心肝肺肾或造血系统、循环系统严重原发性疾病者；④有生长抑素使用史及糖皮质激素等影响免疫功能药物应用史者；⑤哺乳期、妊娠期妇女；⑥严重过敏体质或对本研究使用药物过敏者；⑦临床资料不完善者。

1.2对象与分组 选取2019年2月—2020年7月我院收治的轻中度急性胰腺炎79例，其中男46例，女33例；年龄20～68(53.16±4.22)岁；体质量指数21～28(24.85±2.66)kg/m2；病程3～22(5.19±2.03)h；腹痛时间2～11(3.19±0.71)h；致病原因：胆源性34例，非胆源性25例，饮酒及暴饮暴食各10例。79例据治疗方法的不同分为观察组42例和对照组37例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 不同方法治疗的轻中度急性胰腺炎两组一般资料比较

1.3治疗方法

1.3.1对照组：对照组在禁食、解痉止痛、胃肠减压、抑制胃酸分泌、纠正电解质酸碱失衡、营养支持、预防性抗感染等常规治疗基础上加用生长抑素(海南中化联合制药工业股份有限公司生产，国药准字H20083177)3 mg+0.9%氯化钠注射液50 ml微量泵持续静脉泵注，12 h内泵完，连续治疗7 d。

1.3.2观察组：观察组在对照组基础上加用柴芩承气汤治疗，方药：柴胡15 g、青皮15 g、黄芩15 g、厚朴15 g、川芎30 g、白芍30 g、甘草10 g、生大黄15 g(后下)、芒硝15 g(水化后下)。辨证加减：热盛加金银花、连翘各10 g；肝胆湿热加龙胆草、车前子、生地黄各10 g；气阴耗竭加当归、熟地黄、人参、肉苁蓉各10 g；黄疸明显加茵陈、栀子、金钱草各10 g。每剂水煎至300 ml，每日1剂，早晚2次口服，连续治疗7 d。

1.4观察指标及方法

1.4.1临床疗效[10]：显效：CT检查示胰腺形态恢复正常，恶心呕吐、腹痛腹胀、发热等症状体征消失，血尿淀粉酶等实验室指标恢复正常；有效：CT检查示胰腺形态基本恢复正常，仍有渗出、水肿，恶心呕吐、腹痛腹胀、发热等症状体征明显好转，血尿淀粉酶等实验室指标显著改善；无效：CT检查示胰腺周边不规则，恶心呕吐、腹痛腹胀、发热等症状体征未好转或恶化，血尿淀粉酶等实验室指标无改善。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4.2症状体征缓解时间：比较两组腹胀缓解时间、腹痛缓解时间、肠鸣音恢复时间、热退时间差异。

1.4.3血尿淀粉酶：于两组开始治疗前1 d和治疗7 d后抽取日晨空腹静脉血5 ml，应用PPI型全自动多功能酶标仪(上海寰熙医疗器械有限公司生产)使用免疫吸附法检测血淀粉酶水平；于两组开始治疗前1 d和结束治疗后1 d取日晨中段尿3 ml，采用尿液分析仪(山东宝威生物科技有限公司生产)采用干化学法检测尿淀粉酶水平，操作严格按照说明书进行。

1.4.4炎性因子：于两组开始治疗前1 d和治疗7 d后抽取日晨空腹静脉血5 ml，3000 r/min离心10 min后取上清，采用7100型全自动生化分析仪(北京普朗新技术有限公司生产)应用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)水平，应用免疫比浊法检测血清C反应蛋白(CRP)水平。

1.4.5免疫功能：于两组开始治疗前1 d和治疗7 d后取日晨空腹静脉血5 ml，3000 r/min离心10 min，离心半径6 cm，取上清，采用流式细胞仪(上海寰熙医疗器械有限公司生产)检测CD4+、CD8+水平，并计算CD4+/CD8+。

1.4.6不良反应：观察两组治疗期间不良反应发生情况。

2 结果

2.1临床疗效比较 治疗7 d后，观察组总有效率为90.48%高于对照组的72.97%(χ2=4.133，P=0.042)，见表2。

2.2症状体征缓解时间比较 观察组腹胀缓解时间、腹痛缓解时间、肠鸣音恢复时间、热退时间均短于对照组(P<0.01)，见表3。

2.3血尿淀粉酶比较 两组治疗前血尿淀粉酶比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组血尿淀粉酶均降低，且观察组降低程度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表2 不同方法治疗的轻中度急性胰腺炎两组临床疗效比较[例(%)]

表3 不同方法治疗的轻中度急性胰腺炎两组症状体征缓解时间比较

表4 不同方法治疗的轻中度急性胰腺炎两组治疗前后血尿淀粉酶比较

2.4炎性因子比较 两组治疗前TNF-α、IL-6、CRP差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组TNF-α、IL-6、CRP较治疗前降低，且观察组降低程度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 不同方法治疗的轻中度急性胰腺炎两组治疗前后炎性因子比较

2.5免疫功能指标比较 两组治疗前CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组CD4+、CD4+/CD8+较治疗前升高，CD8+较治疗前降低，且观察组CD4+、CD4+/CD8+升高及CD8+降低程度均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表6。

表6 不同方法治疗的轻中度急性胰腺炎两组治疗前后免疫功能指标比较

2.6不良反应 两组治疗期间均未见明显不良反应发生。

3 讨论

近年急性胰腺炎的发病率呈现逐年升高趋势，本病起病急，病情进展快，以胰腺弥漫性出血、组织局部坏死等为主要临床特征，常伴有脓毒血症、多器官功能衰竭等，若未予及时治疗病死率较高[11-13]。目前本病主要致病因素包括暴饮暴食、过度饮酒、胆管内感染等，主要发病机制为：①白细胞过度激活，释放大量细胞因子致炎性反应发生；②肠黏膜屏障功能障碍，使得肠功能衰竭，出现细菌移位[14]。当急性胰腺炎发作后各种活化细胞产生大量细胞因子和炎症介质，免疫炎性反应不断放大并损伤远处胰外器官，同时炎症因子过度释放又能抑制机体免疫功能，加重病情，故减轻机体炎性反应和调节免疫功能对本病治疗至关重要[15]。

急性胰腺炎既往常采用质子泵阻滞剂、生长抑素等西药治疗，可起到一定效果[16]。生长抑素属肽类激素，通过抑制活化炎症因子活性，减少病变组织内炎性浸润并减轻机体炎性损伤，激活肝脏网状内皮系统吞噬功能，调节生长激素、生长调节素C等激素，抑制胰酶分泌，减少活性酶继续产生与释放，阻断自身消化过程，从而减轻胰腺生理病理改变，缓解急性胰腺炎症状及进展[17]。但临床实践表明，生长抑素治疗效果并不理想，虽应用时其浓度短时间内快速增长，但半衰期极短，仅能维持数分钟，且停药后易复发。

中医学认为本病属“结胸”“腹痛”“脾心痛”范畴，多表现为心下闷塞坚硬、肠有燥结、胃脘胀满疼痛、疼痛拒按、大便干结不下，病机为气滞、血瘀、热盛等，因此据辨证论治理念，本病治疗应以疏肝理气、清热解毒、通里攻下、泄热、行气止痛、活血化瘀、改善微循环为原则[18]。柴芩承气汤是由张仲景《伤寒论》中经典名方大承气汤改良而来，主要方药包括柴胡、青皮、黄芩、厚朴、川芎、白芍、甘草、生大黄、芒硝。柴胡性苦辛，归肝胆经，具有疏肝解郁、升举阳气作用；黄芩性苦寒，归肺、脾胃经，具有清热解毒、养阴退热作用；生大黄苦寒，具有清热凉血、攻积荡陈、清热泻火、逐瘀通经作用[19]；枳实具有破气消积作用；厚朴辛温，能下气宽中、燥湿化痰、消积除满；芒硝具有清火消肿、泻下攻积、润燥软坚作用，且能增强大黄泻下导滞作用；甘草有清热解毒及调和诸药之功效；川芎辛温散，具有解郁、通达、止痛、杀菌等功效；白芍可柔肝止痛、平抑肝阳[20]。现代药理学证实，柴胡有解热、抗感染、镇痛作用，有效成分柴胡皂苷能通过降低毛细血管通透性，抑制白细胞游走，抑制肉芽组织增生，起到良好的抗感染作用[21]；黄芩能影响花生四烯酸代谢，抑制IL-6、CRP等生成，增强血管通透性，且有白细胞趋化作用；生大黄有抗炎作用，能抑制胰腺分泌，改善胰腺微循环，保护胃黏膜机械屏障，增加肠蠕动，利于肠道排空，改善腹痛及腹胀，减少肠道内细胞和内毒素移位，减轻全身炎性反应；枳实能调节平滑肌活动，抑制血小板聚集，降低红细胞聚集，有抗炎、抗炎性反应作用；厚朴能抑制血小板聚集，松弛血管平滑肌，抗菌抗病毒，且还有一定镇痛作用；芒硝主要成分水硫酸钠能刺激肠蠕动，抑菌，消肿利尿，促进肠道吸收，减少细菌移位，抑制炎性反应，有效促进患者胃肠功能的恢复。陈健[22]研究发现，柴芩承气汤能刺激肠蠕动，解除肠麻痹，加速肠内容物排出，减少肠道菌群移位，防止肠源性感染，从而减轻全身炎性反应和胰腺及其周围感染水肿；同时还可促进胰腺血管内血液供给，降低胰酶分泌活性，减轻胰腺损伤，促进胰腺修复。故此，本研究旨在观察柴芩承气汤联合生长抑素辅助治疗轻中度急性胰腺炎的效果及对炎性因子、免疫因子的影响。

本研究结果显示：治疗7 d后，观察组总有效率为90.48%高于对照组的72.97%，差异有统计学意义；观察组腹胀缓解时间、腹痛缓解时间、肠鸣音恢复时间、热退时间均短于对照组，差异有统计学意义；血尿淀粉酶是诊断急性胰腺炎重要依据，起病后6～12 h即可升高，有效治疗后短期内可恢复正常，本研究治疗后两组血尿淀粉酶均降低，且观察组降低程度大于对照组，差异有统计学意义。提示柴芩承气汤联合生长抑素辅助治疗轻中度急性胰腺炎可有效提高疗效，缩短症状体征缓解时间，并可极大改善机体血尿淀粉酶水平，与上述柴芩承气汤和生长抑素的作用机制相吻合，起到良好的协同治疗效果。

急性胰腺炎是临床较常见的突发性疾病，当急性胰腺炎发作后各种活化细胞产生大量细胞因子和炎症介质，免疫炎性反应不断放大并损伤远处胰外器官，同时炎症因子过度释放又能抑制机体免疫功能，加重患者病情，提示炎性反应和免疫抑制在急性胰腺炎的发生、发展中起着重要的作用[23]。本研究结果显示：治疗后两组TNF-α、IL-6、CRP较治疗前降低，且观察组降低程度大于对照组；治疗后两组CD4+、CD4+/CD8+较治疗前升高，CD8+较治疗前降低，且观察组CD4+、CD4+/CD8+升高及CD8+降低程度均大于对照组，差异有统计学意义。且两组治疗期间均未见明显不良反应发生。提示柴芩承气汤联合生长抑素辅助治疗轻中度急性胰腺炎能明显减少机体炎性因子产生，减轻炎性反应程度，改善机体免疫功能，且安全性较好，与杨彩芳和钱小洲[24]研究结果相符。

总之，柴芩承气汤联合生长抑素辅助治疗轻中度急性胰腺炎可有效提高疗效，缩短症状体征缓解时间，并可极大改善机体血尿淀粉酶水平，抑制胰腺分泌和消化，减少机体炎性因子产生，减轻炎性反应程度，改善机体免疫功能，且安全性较好。