茂名医改：十年磨一剑

文/本刊记者 郭潇雅

从2008年初步探索医改路径，广东茂名的医改实践获得了肯定，如今，茂名医改“三医联动”的新格局正在实践探索。

当前，随着国家医保目录动态调整、第三批集中带量采购、医保支付方式改革等持续推进，地方医保基金管理、医院绩效考核、医院营运管理模式等都在发生一系列变化，在此背景下，由中国健康促进与教学协会指导、《中国医院院长》杂志主办、上海罗氏制药有限公司支持的基层医药保政策“三医对话”系列学术活动顺势起航，活动旨在通过邀请医保专家、医院管理专家、商业管理资深人士，共同探讨医药保发展问题，并对典型地方模式和优秀医院管理经验进行分享、推介，推动医改成果真正惠及更多患者。

2020年12月27日，基层医药保政策“三医对话”系列学术活动走进广东茂名，得到了广东省茂名市人民医院、国药控股茂名有限公司等单位的大力支持。会议邀请到茂名市卫生健康局党组成员、副局长梁波，广东医科大学附属第二医院党委书记蔡定彬，浙江大学公共管理学院教授顾昕，茂名市医保中心主任陈玲玲，茂名市人民医院副院长江波，南方医科大学珠江医院医务处处长兼健康管理科主任支国舟，珠海市人民医院医保科主任钟劲松，阳江市人民医院党委书记梁红峰等嘉宾。活动现场，茂名市相关政策制定者、医院管理者及省内相关领域专家学者就三医发展问题展开了深度解析，一座城市的医改路径渐渐清晰。

十年医改成绩斐然

从2008年到2018年的十年间，茂名市把实施“健康中国”战略作为重大民生工程，不断深化医药卫生体制改革。细看茂名医改过程，大致可以分为以下几个时间节点。

茂名每千人口床位数由2009年的增加至平均住院日病床使用率2.32 80.68 5.45 8.06张%张日2019年的

2008年起，茂名启动薄弱卫生院改造；2013年起，推进县级公立医院综合改革试点；2015年起，全面推开县级公立医院综合改革；2017年起，全面实施城市公立医院综合改革；2018年起，开展广东省高水平医院建设，自下而上，由浅入深，以点带面，不断加强基层医疗卫生服务能力建设，持续提升医疗卫生服务能力。梁波说道：“在医改的逐步推进中，茂名市域住院率、县域住院率近几年来一直位居广东省内前列。”

据了解，2015年和2017年可谓是茂名医改的关键点。在经过两年的县级公立医院医改试点后，2015年底，茂名共8家县级医院进行了县级公立医院改革。有专家指出，针对最敏感、最关心的价格问题，此次医改呈现出三个特点：一取消，二并入，三调整。在此基础上“有升有降，总量不变”。

“一取消”是指取消公立医院的药品（中药饮片除外）加成；“二并入”是指将挂号费并入诊查费，将空调费并入床位费一并收取；“三调整”是调整医疗服务项目价格，涉及诊疗、床位、护理、手术、中医、检查治疗和检验。本次改革是属于医药费用的总量控制，结构调整。通过取消药品加成、降低大型设备检查及检验价格等措施，腾移空间，用于提高医护人员技术劳务价格。

2017年7月5日，茂名市政府印发了《茂名市深化医药卫生体制综合改革实施方案》和《茂名市城市公立医院综合改革实施方案》，明确要求“自7月15日起，茂名所有公立医院综合改革全面推开，原来未参加县级公立医院改革的各级各类公立医院，包括职防院、慢病院、事业单位、国有企业单位、军队、武警部队医院都要同步参加。7月15日起，全部取消药品加成（中药饮片除外），其中二、三（或相当于二、三级）医疗机构同步实行新的调整价格。一级医疗机构其他价格不作调整，普通门诊按照基层医疗机构一般诊疗费收费标准收费。”

2020年12月27日，基层医药保政策“三医对话”系列学术活动走进广东茂名，茂名市相关政策制定者、医院管理者及省内相关领域专家学者就三医发展问题展开了深度解析。

医改政策的全面铺开收到了立竿见影的效果。在人民群众获得感增强的同时，茂名的基本医疗保障制度不断完善，分级诊疗格局初步形成，卫生技术人员结构得到优化，卫生医疗服务能力显著提升，健康素养促进行动逐步开启……

经过十年医改，茂名市基本实现了“小病不出村镇，大病不出县市”的目标。2019年10月，广东省最新就医大数据出炉，茂名继续排名粤东西北首位，其中第一季度，茂名市市域内住院率96.8%，排位全省第五。2019年，茂名市人民医院被确定为“省建立健全现代医院管理制度试点医院”。

三医联动再接再厉

在新的医改探索中，医保、医疗、医药三者之间的联动改革至关重要。“三医联动”改革进程中，医保从被动支付向战略购买转变，国家医保谈判药品就是具体措施之一。会议最后设置的讨论环节上，与会专家围绕国谈药品的落地经验以及瓶颈障碍进行了热烈的交流。

国谈药品在广东整体的落地情况并不顺畅。支国舟表示，“国谈药品在广东总体上落地情况不是很好，和广东在全国的经济地位并不匹配。”

他还进一步分析了国谈药品在准入及临床使用过程中遭遇到的考核管理矛盾。“首先，国谈药虽然不占药占比，但占医保的份额，这样医院很难把国谈药品都一下子全纳入医院用药目录，且国谈药不像集采药品，医院如果用好了医保会有相应补偿。

其次，国家推行公立医院绩效考核后，药占比其实化为了多个考核指标，因此，国谈药引入医院还是受制于门诊次均费用、基药占比等指标的考核。”

钟劲松则介绍了国谈药品在珠海的落地经验。他表示，在国谈药的落地方面，珠海市是做得比较好的，而这就是得益于珠海当地政策的有力支撑。“珠海医保虽然试行点数法，但对医院住院患者的国谈药品费用不纳入病种点数法结算；对门诊放化疗在门诊开药的情况，医保是按住院报销。”

在他看来，解决国谈药品落地瓶颈的最好办法是处方流转。珠海采用处方流转的云医保模式，即医院开具外购国谈药品的相关证明，患者到指定定点零售药店购买，医保来报销，实现医、药、保、患的多方共赢。

钟劲松表示，国谈药品都是临床价值非常高的药品，国家也有很好的政策。“各地为什么做得不好呢？最重要的还是地方政策没有落实，要做好这项工作，还是需要地方上真正做到以人民的健康为中心。”

陈玲玲也介绍说，2019年初，茂名医保局挂牌成立之后，所发的第一份文件，就是关于国家谈判药物的。

茂名医保部门对国谈药品也采取了单独核算的方式，不纳入医药占比，不纳入总额付费。将抗肿瘤的“国谈药品”也纳入了门诊大病医保中，患者申请恶性肿瘤放化疗特殊门诊后，就可以作为住院费用来报销。这解决了医疗机构的后顾之忧，有利于医院应用“国谈药品”，也有利于老百姓用上好药、便宜药。

正如茂名市卫生健康局副局长梁波在会议致辞中所说，“茂名市今后将积极推进三医联动、强化改革发展的系统性”。茂名医改取得过很好的成绩，但三医联动的新格局还需实践探索的永不止步。