疾病接受程度对老年患者术后康复疗效影响的研究

李 解，杨秀霞，李 娜

老年患者的行为能力、各种生理功能以及认知能力等往往随着年龄的增长而下降。在多种疾病发生时，老年患者的代偿能力及其适应性机制的欠缺阻碍了其对自身新状态的适应性，从而进一步影响着老年患者的治疗和康复过程[1]。

老年患者对所患疾病的接受程度将严重影响相关治疗的适应性，这与许多临床和社会人口学因素相关[2-3]。一方面，对疾病的不良接受程度必将导致强烈的精神不适感且阻碍其适应性；另一方面，更大程度地接受疾病与减轻疾病相关的负面反应和情绪的严重程度密切相关，同时也会影响其综合治疗、康复治疗等方面的疗效。另外，接受疾病可以作为激励患者的重要因素。因此，评估疾病接受程度对于许多患者的整体治疗具有重要意义[3]。

本研究旨在探讨手术老年患者对其疾病的接受程度与术后康复治疗疗效的关系。

1 材料和方法

1.1 研究对象 本研究于2015年1月-2019年12月期间于北京中医药大学第三附属医院普通外科完成，属于回顾性研究且不涉及任何干预试验或临床试验。本研究经北京中医药大学第三附属医院医学伦理委员会审核批准。受试参与者被告知研究目的、参与规则，可以在研究的任何阶段退出而没有任何不良后果。

本研究共入组73名患者，入选标准：参与研究者知情并自愿签署知情同意书；年龄超过60岁；认知功能状态(MMSE>15)；接受术后康复治疗计划。排除标准：患者在研究的任何阶段退出；失语；不能全程接受术后康复治疗计划；无法进行认知功能测试或测试结果不满意；参与任何其他形式的治疗。所有患者均接受中等强度的常规理疗，并确定频率和持续时间(周一至周五每天60 min，先进行30 min适合患者功能状态的个人锻炼，其余30 min使用辅助设备进行康复锻炼)。同时进行改善步态的练习。患者基线特征，表1。

表1 患者基线特征[n(%)]

1.2 评估工具 所有人口统计学和临床数据均来自患者的医疗档案以及医护人员在评估期间收集的数据资料。使用简易精神状态量表(Mini Mental State Examination，MMSE)量表评估患者的认知功能。本课题组所开发的MMSE量表已被证实具有高度准确性和可靠性(临床试验的Cronbach′s α系数为0.88，健康人为0.82)。结果的计算考虑到年龄和教育水平，患者最高得分为30分，﹤24分表示认知能力障碍。MMSE>15分的患者使用以下量表[4-5]：接受疾病量表(Acceptance of Illness Scale，AIS)，老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale，GDS)和Barthel指数(Barthel Index，BI)。

AIS量表包含8个问题，其重点关注健康状况的不良预后，由疾病引起的特别局限性，缺乏自力能力，对他人的依赖感和自尊心降低。对于每项陈述，使用5-point Likert′s量表来定义患者现状(其中1分表示“非常同意”，5分表示“非常不同意”)。1分表示不适应疾病状态，5分表示接受疾病状况。受试者可以获得8～40分。低分表示无法接受疾病状态，高分表示适应疾病和相关不适状态。与此一致，低评分意味着患者可能患有与疾病相关的显著情绪性抑郁，而高评分意味着对自身健康状态的良好接受。结果分为3个分数范围：<20分表示疾病的“无法接受”，20～30分之间表示“可以接受”，>30分表示“非常良好地接受”自身疾病状态。本研究中的Cronbach可靠性指数为0.85。

GDS评估于手术前进行，评估受试者的情绪，对生活质量的主观满意度和情绪，以及幸福感或者缺乏幸福感。0～5分表示无抑郁，≥6分表示抑郁程度增加。GDS的Cronbach′s可靠性系数为0.94，其敏感性和特异性分别为84%和95%[6]。

BI量表的心理测量属性极为良好[7]，根据观察结果评估患者独立进行日常生活的基本活动(包括饮食、个人卫生、独立如厕、行走和穿衣等)的能力。评分范围从0～100分，其中100分表示具备全部日常生活能力，而﹤20分表示需要严格24 h护理。

上述测评分别于两个时间点进行：入院时和术后康复治疗2周后。

2 结果

入院时AIS评分为(16.6±6.8)；MMSE评分为(2.8±3.8)。BI评分为(40.3±19.6)，GDS评分为(7.4±3.1)。超过69%的患者被定性为在此时间点接受疾病程度呈低水平，多达72%的患者存在抑郁症状。

伴有认知障碍、情绪异常和严重功能损害的患者，其入院时接受疾病的程度都呈低水平；而缺少家庭照护的患者，经过术后系统康复治疗后仍呈现较低的疾病接受程度，表2。分析其他因素发现，性别、合并症、教育程度以及婚姻状况等之间无统计学差异。而经过术后康复治疗后，所有量表评分与入院时比较均获得了统计学上的显著改善，表3。

表2 患者入院时和康复治疗2周后评估中的疾病接受程度

表3 患者入院和康复治疗2周后评估中测试参数均值

经过术后系统康复治疗后，存在抑郁症状的患者减少至31%。同时对疾病接受程度较低的患者也有所下降，但仍有26%的患者对自身疾病接受程度较差。因此，根据康复治疗后获得的最终AIS评分，对康复治疗后接受疾病程度高水平与低水平两组患者进行比较分析：低水平接受疾病程度组(AIS评分为8～19分；n=25)，高水平接受疾病程度组(AIS评分为31～40分；n=20)。比较分析显示，康复治疗后接受疾病程度高水平与低水平患者两组患者之间在多个变量方面的差异有统计学意义，包括MMSE1，MMSE2，BI1，BI2，GDS1，GDS2，AIS1和BI的变化。与高AIS2组相比，AIS2评分低的患者认知状态较差，入院时对自身病情的水平接受程度低，同时呈现抑郁症状、功能状态恶化，在接受系统的康复治疗后各种功能状态改善甚微，表4。

表4 康复治疗后接受疾病程度高水平与低水平患者之间的影响因素比较分析

相关性分析结果证实，AIS和GDS之间存在统计学差异即显著负相关，AIS和MMSE之间、AIS与BI以及系统康复治疗后BI变值(BI2与BI1之间的差异)之间呈显著正相关，见表5。

表5 研究组中所选配对变量的Spearman等级相关分析结果

3 讨论

接受疾病程度对于老年患者适应各种类型的健康能力缺陷起着关键作用，即能够适应新的生活状态和方式。更高的接受程度能够降低与疾病相关负面情绪的强度，并且有助于接受疾病引起的各种功能受限[8]。康复期间的一项重要干预措施是辅助患者接受身体的疾病状态，学习如何应对和适应现有的生活状态，尤其是适应对身体、心理和社会的影响[9]。

目前，文献中很少讨论术后康复治疗对老年患者自身疾病接受程度影响。因此，本研究的评估我院普通外科的老年患者疾病接受程度对手术后康复治疗疗效的影响。本研究结果表明，老年患者对自身疾病的接受程度较差。

本研究所获得的平均AIS值显著低于其他作者。与Kupcewicz和Abrahamowicz在急性慢性阻塞性肺病(COPD)患者中的结果最接近(19分)[10]。Kurpas等[11]在60岁以上的慢性疾病患者中获得了较高的疾病接受程度(25.72分)。在Uchmanowicz等[12]的一项研究中，老年患者的COPD接受水平为20.6分。在哮喘患者中，患病接受程度高达29.4分，在患者因肾功能衰竭而接受透析的患者中仅为25分[13-14]。Juczyński[13]在不同患者组，如慢性疼痛患者(18.46)，心肌梗死后男性患者(22.14)以及不同透析患者之间的平均AIS值差异存在统计学意义。有研究表明，患有乳腺癌和子宫癌的女性(28.16)及患有Graves-Basedow病的患者(28.48)，其接受疾病程度得分较高。本研究结果表明生活质量较差时患者对疾病的心理适应性较差，这与上述研究结果一致。居住在非正常家庭环境中的老年患者其接受疾病程度的平均值较低，因此家庭环境有益于老年患者的积极态度，同时也会有利于维持老年人的健康和独立的生活状态。

此外，在性别、合并症、教育程度和婚姻状况方面，AIS结果差异无统计学意义，其他研究也获得了类似的结果[15]。Kazimierska-Zajac等[16]研究显示，女性对疾病的接受程度低于男性，受过高等教育的患者对疾病接受程度高于仅接受职业教育的患者。此外，在Nowicki等[17]的一项研究中也发现，女性更加难以接受直肠癌及造口术的治疗方案。本研究发现，无家庭照护能力的老年患者其接受疾病的程度最低。

疾病接受程度与其他心理现象密切相关。本研究发现，患有认知异常、抑郁和功能低下的老年患者表现出更低程度的疾病接受水平。同样，在Uchmanowicz等[12]的研究中，疾病接受程度与抑郁程度显著相关。而Kurpas等[11]证实，更高水平的疾病接受程度可以显著提高生活质量，尤其是在身体和心理方面。有研究表明，接受疾病状态的老年患者其生活质量发生了显著改变，其中接受度越高则生活质量评分越高[18]。

本研究发现，经过术后系统康复治疗后，所有测试量表的数值均有统计学意义上的显著改善。然而，整体评分仍然很低(16.5 vs 24.0)。本研究还提示，老年手术患者的疾病接受程度还与诸多因素相关，如患者的身体功能状态、情绪和认知功能水平，甚至疾病诊断、家庭参与照护能力等。这就证明了对这些变量的评估是合理的，具有前瞻性的，这可能是整体医疗和非医疗性康复治疗过程中的一个重要因素。尤其是疾病接受程度与其功能状态及随时间动态变化之间存在统计学上的显著相关性。因此，有必要在更多的临床试验中进行相关类型的评估研究工作，以便进一步分析和验证该因素的价值和意义，同时也可以进一步确认该研究评估工具所获得研究结果的准确性。医护工作者应考虑对老年患者给予适当的康复治疗，并辅之以临床验证和合理的心理测量评估工具。这对于帮助患者在心理上更好地适应疾病非常必要，甚至可能提高老年患者的生存率。

此外，本研究仍存在的诸多不足，如康复治疗方法的多样性；本研究的筛查性质，所获得的结果与医学诊断结果的一致性并不明确；研究参与者是从单一医疗机构中招募的，这可能限制了研究结果的普遍性。未来的研究应扩大样本量，并使用随机或分层的数据收集抽样方法，以提高研究样本的代表性。