药物引产并发重症感染致死医疗损害鉴定1例

宋健文

广东司法警官职业学院，广东 广州 510520

1 案 例

1.1 简要案情

某孕妇，24岁，因“停经13+1周，要求引产”于2018年8月8日入住当地某三级医院，次日接受药物引产，引产效果差，于8 月15 日发生胎膜破裂并发热，血培养提示细菌感染，给予抗生素、子宫钳刮术及全子宫切除术后，病情未改善，于8月20日经抢救无效死亡。因诉讼需要，法院委托鉴定机构进行医疗损害司法鉴定。

1.2 病史摘要

孕妇因“停经13+1周，要求引产”入院，既往体健，无药物过敏史，曾于4年前和2年前剖宫产两女，均健康。入院查体：T 36.7 ℃，P 90 次/min，R 20 次/min，BP 14.7/9.3 kPa（110/70 mmHg），宫底在耻骨联合上三横指，胎心音140 次/min，无宫缩，无阴道流水。阴道分泌物检查示：过氧化氢阳性，上皮细胞未满视野，白细胞5～15个，线索细胞未见，杂菌少，乳酸杆菌少，革兰氏阴性双球菌、衣原体、支原体阴性。B 超提示：早孕，宫内妊娠，胎儿存活，前置胎盘。8 月9 日给予米非司酮配伍米索前列醇药物引产，但引产效果差。8月14日复查彩超示胎儿存活，继续药物引产。患者自诉8 月15 日凌晨阴道流水（但当时未报告医务人员），12：40开始体温升高（38.4 ℃），伴畏寒，当天最高体温达39.9 ℃。血常规示：白细胞11.52×109/L、中性粒细胞95.4%，C反应蛋白21.92 mg/L。予克林霉素抗感染、细菌血培养及药敏试验等处理，稍有好转。8月16 日早上患者再次高热，达40.3 ℃，BP 11.9/6.4 kPa（89/48 mmHg），心率112 次/min。复查血常规示：白细胞1.73×109/L、中性粒细胞92.6%、血红蛋白90 g/L、血小板98×109/L。改用甲硝唑+哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染等治疗。血培养回报：革兰氏阳性链球菌（粪肠球菌）及革兰氏阴性杆菌（大肠埃希菌），内毒素21 pg/mL（阳性）。下达病危（重）通知书，改用美罗培南+甲硝唑抗感染治疗，并加用丙种球蛋白增强免疫力。当天下午再次复查血常规示：白细胞2.58×109/L，中性粒细胞88.3%，血红蛋白76 g/L，血小板20×109/L。凝血功能检查示：凝血酶原时间-国际标准化比值（prothrombin time-international normalized ratio，PTINR）1.72、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）1.25 g/L、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）19.4 s、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）92.2 s，D-二聚体13.4 mg/L。复查彩超示胎死宫内，随后转入重症监护室，予美罗培南+万古霉素抗感染治疗。8 月17 日凌晨实验室检验示：白细胞17.42×109/L，血红蛋白71 g/L，血小板8×109/L，降钙素原>100 ng/mL，丙氨酸转氨酶127 U/L，天冬氨酸转氨酶257 U/L，总胆红素85.8 μmol/L，肌酐258 μmol/L，大便潜血试验（+++）。CT 扫描发现双肺多发斑片状模糊密度增高影，双侧胸腔大量积液。彩超检查发现腹腔积液。治疗上将万古霉素改用替加环素抗感染，并在气管插管下行子宫钳刮术，钳出胎体、胎盘、胎膜组织，未见明显脓性物质，术程顺利，术后将钳刮物送病理检查。术后患者出现四肢及角膜水肿、黄疸、无尿，考虑出现多器官功能衰竭，予行血液透析治疗。8 月18 日上午患者心率110 次/min，全身皮肤可见散在皮下瘀斑、瘀点，四肢肢端发绀，未及足背动脉搏动。血常规示：白细胞26.21×109/L，血红蛋白70 g/L，血小板2×109/L，C 反应蛋白251.78 mg/L。凝血功能示：PT 17.1 s，APTT 62.0 s。血气分析示：pH 7.48，PaCO24.3 kPa（32 mmHg），PaO229.2 kPa（219 mmHg），乳酸12.2 mmol/L。患者病情危重，感染得不到控制，于当晚行全子宫切除术，术程顺利，切除标本见子宫前壁瘢痕处胎盘组织植入，但术后病情无改善，8 月20 日患者突发心搏骤停，血压、脉搏测不出，经抢救无效于当天宣告死亡。

病理检查结果：（1）子宫钳刮物显示绒毛周围见炎性渗出、坏死样物，绒毛间隙可见多量中性粒细胞弥漫性浸润，符合急性绒毛炎改变；（2）子宫切除术后组织病理学检验可见部分胎盘组织与子宫肌壁粘连，大小约8 cm×2 cm×1 cm，呈急性绒毛膜炎及急性绒毛炎改变，子宫内膜呈妊娠改变伴灶性炎性渗出组织覆盖。

1.3 争议焦点

本例的争议焦点在于：（1）药物引产是否具有禁忌证；（2）术前是否履行知情告知义务；（3）抗感染措施是否符合规范。

1.4 鉴定意见

根据病历资料，该孕妇符合在药物引产过程中并发宫内感染，致全身脓毒血症和感染性休克，最终因多器官功能衰竭而死亡。致病病原体为粪肠球菌和大肠埃希菌。医方在诊疗过程中存在过错，其过错可在一定程度上促进和加重病情，与死亡后果之间存在一定的因果关系。

2 讨论

2.1 关于死亡机制

米非司酮是孕激素受体的强力拮抗剂，其亲和性是孕酮的5 倍[1]，故米非司酮可优先于孕酮与子宫孕激素受体结合，使蜕膜缺血，引起胎盘发育停止和胚胎死亡，同时使宫颈扩张和宫颈黏液栓液化，产生终止妊娠和引产的作用[1-3]。正常阴道内有多种细菌存在，如粪肠球菌、大肠埃希菌等，但由于阴道与这些菌群之间形成生态平衡并不致病，且由于宫颈黏液栓的存在，细菌不容易侵入宫腔。但米非司酮致宫颈扩张和黏液栓液化，可为阴道内细菌侵入宫腔并发生感染提供条件。此外，米非司酮也是全身糖皮质激素受体的拮抗剂。一般而言，细菌入侵激活机体免疫防御体系产生炎症反应，米非司酮可与下丘脑和垂体前叶细胞以及巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞膜上的皮质激素受体结合，干扰控制皮质醇和细胞因子的释放及发挥效能，如强力抗炎细胞因子白细胞介素-10（interleukin-10，IL-10）以及早期炎症因子IL-6、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等，使控制皮质醇和细胞因子反应的生理性机制失效，致天然免疫系统受损，机体防御体系破坏，往往导致子宫内膜的细菌感染扩散、难以控制及恶化[3]。本例中病原体可产生内、外毒素，检验结果显示内毒素为阳性，结合孕妇的临床表现分析认为，米非司酮致机体异常皮质醇和细胞因子反应以及病原体释放强力内毒素可能是本例致命性感染性休克快速发展的关键原因。

此外，与米非司酮配伍的米索前列醇也具有相同的诱导宫颈扩张的作用[4]，而且，孕中期胎盘结构类似一个大的动静脉瘘，一旦感染，细菌可不经毛细血管过滤，直接进入人体循环，容易向全身扩散，形成严重败血症和中毒性休克[5]。因此，上述两个因素都可能参与了死亡机制。

2.2 标准引用的探讨

根据中华医学会计划生育学分会于2015 年在《中华妇产科杂志》上发表的《米非司酮配伍米索前列醇终止8～16 周妊娠的应用指南》[6]，其禁忌证包括阴道清洁度≥Ⅱ度，尚未达到正常（≤Ⅰ度）。根据病历资料，本例孕妇入院当天阴道分泌物检查示过氧化氢阳性、上皮细胞未满视野、白细胞5～15个、杂菌少、乳酸杆菌少，提示阴道清洁度为Ⅱ～Ⅲ度。根据该指南，该孕妇具有药物引产的禁忌证。然而，在2017 年中华医学会计划生育学分会重新修订上述临床诊疗指南[5]时未将“阴道清洁度”列入禁忌证。因此，判断孕妇有无禁忌证，其实就是两个指南主张证据之间的选择和采纳。两者都是专业诊疗指南，权威性不容置疑，不过后者发布时间更接近医疗事件发生时间。针对本例而言，后者是“最新版”的指南，更符合对“当时医疗水平”的判断，故应采用新指南的主张，即不认为该孕妇具备药物引产的禁忌证。一般来讲，在医疗损害司法鉴定中，《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、国家卫生健康委员会公布的卫生标准以及高等医学院校的教材被认为是分析医疗机构是否存在技术过错的权威标准[7-8]，不过这些标准会随着社会及医学的进步而不断更新。因此，为科学地判定医方是否存在医疗过错，在鉴定过程中既要选择更权威、更专业的标准，也要选择实施时间上更靠近医疗事件的“最新版”标准。

2.3 知情告知不充分

《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意”。对于停经13+1周的孕妇，药物引产和子宫钳刮术均适用于终止该时期的妊娠[5]。不过，米非司酮配伍米索前列醇是一种安全有效、非侵入性的药物终止8～16 周妊娠的方法，可以替代手术要求高、并发症较多的子宫钳刮术[9]。因此，相比子宫钳刮术，米非司酮配伍米索前列醇的药物引产是更佳的治疗方案。因此，医方优先推荐药物引产方案符合诊疗常规。不过，医方在引产前除了向患者说明拟推荐实施治疗方案及一般医疗风险外，还应告知患者替代方案，但本例的病历中未见医方在药物引产前提及替代治疗方案——子宫钳刮术的记录。此外，该孕妇在引产前阴道分泌物检查提示阴道清洁度为Ⅱ～Ⅲ度，说明阴道条件欠佳，客观上会增加药物流产后感染的风险，但医方在引产前仅强调了两次剖宫产史与胎盘前置的风险，并未强调感染的风险。故认为医方未尽到充分告知义务，存在过错。

随着社会的发展，在诊疗服务中人民群众不但重视生命权、健康权，也越来越关注知情同意权。临床上，多部法律法规都强调知情同意的重要性，2017 年最高人民法院出台的《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》中明确将“医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务”作为医疗损害的单列事项，进一步强化了患者在诊疗过程中的知情同意权利。在司法鉴定中，鉴定人判断医疗机构是否存在过错的一个关注点就是有无尽到知情告知义务[7，10]。虽然侵犯知情同意权但未造成人身损害后果的，医疗机构不需赔偿，但是人身损害和侵犯知情同意权同时存在时，可能会提高医方承担责任的比例[11]。因此，医务人员在诊疗过程中要关注知情告知，避免出现告知不全、错误告知甚至不告知等情形。

2.4 围引产期管理不足

《医疗纠纷预防与处理办法》第十四条规定：“开展手术、特殊检查、特殊治疗等具有较高医疗风险的诊疗活动，医疗机构应当提前预备应对方案，主动防范突发风险”。瘢痕子宫再次妊娠被评估为高风险妊娠[12]。瘢痕子宫属于高危计划生育手术的范围，具有较大潜在风险，围手术期须加强管理，进行高危筛查，填写高危因素，并在病历上作出高危标识[5]。本例中孕妇曾有两次剖宫产史，再次妊娠为瘢痕子宫，属于高危妊娠者，实施药物引产属于高危手术范围，医方应在病历中作出高危标识并制定应对方案，但医方并无针对性处理的记录，故认为医方对病情关注不足，存在过错。

2.5 关于抗感染处理

根据病历资料，在患者胎膜破裂且出现发热后，医方已考虑感染可能，立即给予克林霉素抗感染治疗（胎膜破裂12 h 内），同时进行细菌培养和药敏试验，次日患者再次发热提示感染控制不佳，考虑宫内感染，给予调整抗生素（甲硝唑+哌拉西林钠他唑巴坦钠），在血培养结果回报后，再次调整抗生素（美罗培南），在病情加重并转入重症监护室后，医方在美罗培南的基础上，联合使用万古霉素抗感染。临床上对于药物引产是否需要预防性应用抗生素目前仍存在争议[4]。但本例孕妇出现发热后医方根据患者病情变化不断调整抗生素，用药时机得当，其使用的抗生素级别越来越高，用药也从单一到联合，从经验性用药到按药敏结果针对性用药，医方的抗感染用药符合临床抗生素应用原则和患者病情的需要。

2.6 关于因果关系的分析

孕妇有引产的适应证，因主动要求引产而不得不接受药物引产或其他引产方式带来的医疗风险。本例患者有两次剖宫产史，子宫切除术后病理检查见胎盘组织植入，说明患者属于高风险妊娠，本次妊娠子宫及胎盘条件较差，提升了医疗风险。此外，严重感染是孕中期引产的并发症，且为孕妇死亡的主要原因，可发生子宫内膜炎，甚至败血症和感染性休克[13]。本例患者在引产过程中发生的严重宫内感染属于并发症，目前该类并发症在临床上尚难以完全避免。再者，患者感染病情恶化前后时间仅为1 d，从发病至死亡不足5 d，说明感染病情极为凶险，进展迅速，救治难度较大。因此，患者自身条件、感染严重性及医疗风险与其死亡有直接因果关系，是导致其死亡后果的根本原因。

医方在诊疗过程中存在以下过错：（1）未按规定在药物引产前告知替代治疗方案和感染的高风险性；（2）治疗前对病情关注不足。分析认为，过错（1）可能在一定程度上影响了患者对于引产方案的选择，过错（2）在一定程度上提升了应对的风险性。上述医疗过错并非直接导致死亡的原因，但可在一定程度上促进和加重病情，与死亡后果之间存在一定的因果关系。

2.7 应引起重视的问题

（1）在临床上，由于无宫腔内直接的操作，使用米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠发生感染较少见，因感染致脓毒血症死亡更是罕见。美国学者MIECH[3]统计发现，全球共报道过5 例因使用米非司酮药物引产致脓毒血症死亡的案例（4 例发生在美国，1 例在加拿大），其中3 例致病菌明确为索氏梭菌。本例报道应引起妇产科医务人员重视。（2）一般而言，在药物引产过程中并发的感染更多见于胚胎排出后，但本例严重感染发生于胚胎排出前，目前该并发症并未载入相关指南中，医务人员不能忽视。（3）在临床上，药物引产往往不被认为是高风险的治疗，但是如果合并瘢痕子宫或阴道清洁度异常，则属高危引产范围，需要规范地制定应对方案。（4）需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应向患者充分说明医疗风险以及替代医疗方案等情况。（5）在医疗损害鉴定中采纳不同文献作为依据时，既要遵守一般顺序，把握好“优先性”和“接近原则”，即卫生法律、行政法规、部门规章、行业诊疗技术规范（指南）、（权威）专家共识、教科书、专家专著、多数专家的认识等[7]，也要注意文献的时效性。