腰椎局部注射致马尾神经损伤医疗损害1例

石水珍，方又昕，张毅，贺盟，李备栩

1.上海政法学院警务学院，上海 201701；2.上海东南鉴定科学研究所，上海 200051；3.上海市闵行区中心医院神经内科，上海 201100；4.上海安易盛医疗健康科技有限公司，上海 201206；5.复旦大学基础医学院法医学系，上海 200032

1 案 例

1.1 简要案情

甲某，男，34 岁，某年1 月24 日，因腰椎间盘突出到乙诊所（乡村诊所）进行治疗，之后出现小便困难，经外院诊断为马尾神经损伤、尿失禁、先天性脊柱裂、先天性圆锥下移等。双方就诊疗过程存在诸多争议，由此引发医患纠纷。经法院委托，对医方诊疗过程是否存在过错，如有过错，与甲某损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

某年1月24日，甲某因腰椎间盘突出到乙诊所进行“小针刀”手术治疗，术后约3 h甲某出现腹胀、尿失禁症状。乙诊所否认开展“小针刀”业务，仅承认对甲某L4、L5棘突旁部位注射神经妥乐平。

同年2 月25 日至4 月1 日某县级医院病史记载：患者2 年前于劳累后出现腰骶部疼痛并放射至左小腿外侧，严重时腰椎活动受限；1 个月前于某诊所治疗后曾出现短暂双下肢无力，口服药物后好转，治疗当晚开始出现腹胀、小便困难。腰椎MRI示：L4～5椎间盘变性、轻度后突，腰椎曲度变直。入院后行对症穴位注射等治疗。出院诊断：腰椎间盘突出症，马尾神经损伤，先天性圆锥下移。

甲某于同年4 月21 日至9 月9 日先后3 次入住某高校附属三甲医院。住院治疗期间腰椎CT 示：L4～5椎间盘突出，考虑脊髓低位，S3、S4椎体脊柱裂。诊断：尿失禁，神经源性膀胱，神经源性肠道。

1.3 法医学检验

1.3.1 查体

脊柱无畸形、活动正常，腰骶部多发陈旧性针眼，四肢活动自如，肛周运动减弱、感觉减退，肛门反射减弱，提睾反射正常，尿道外口无红肿及分泌物，双侧巴宾斯基征阴性。

1.3.2 阅片所见

2 月24 日MRI 示：L4～5椎间盘后突，压迫硬脊膜，椎管狭窄，L3～L5水平肌肉未见明显水肿，脊髓圆锥下方位于L4水平，脊髓低位栓系，尾骨发育部分缺如。

4 月22 日、4 月29 日MRI 示：L4～5椎间盘后突，压迫硬脊膜，椎管狭窄，L3～L4水平双侧腰大肌内残余水肿，以4月22日为著。

4月26日CT示：S2以下脊柱裂，椎管内含脂肪。

1.4 鉴定意见

医方的诊疗行为存在过错，该过错与甲某的损害后果之间存在因果关系，系同等原因。

2 讨论

2.1 马尾神经损伤

根据被鉴定人目前的症状和体征以及术后外院的检查结果，被鉴定人马尾神经损伤的诊断可以确认。治疗椎间盘突出引发医疗损害的案例在实践中比较常见，其中腰椎间盘突出手术常见并发症——马尾神经损伤容易成为争议焦点[1]。椎管内麻醉也可引起马尾神经损伤，原因是有针尖损伤或麻醉剂毒性作用[2]，椎旁注射或阻滞也可因为穿刺针尖过深损伤神经。通常认为，局部注射或者小针刀等针对颈腰椎病变的治疗方式是比较安全的[3]。局部注射引发的神经损伤多见于儿童的坐骨神经损伤[4-6]。有学者报道小针刀治疗颈椎病后遗留截瘫的医患纠纷[7]，以及腰椎间盘突出介入椎管注射胶原酶化学溶核术的医患纠纷[8]，均为贻误治疗的过错，并非操作直接导致损伤。

小针刀外形似针灸的针，但其尖端有一狭窄的刀刃，可发挥针刺及切割的双重功能，是在西医外科手术治疗与中医传统针刺疗法的基础上形成的新型中医医疗器械。小针刀疗法是一种介于手术方法和非手术方法之间的闭合性松解术，其操作特点是在治疗部位刺入深部病变处进行切割、剥离，以达到止痛祛病的目的[7]。临床上，小针刀对腰椎间盘突出症有比较好的治疗效果，并且可以联合其他疗法[9-10]，同时也有椎管内注射或椎旁注射神经妥乐平治疗腰椎间盘突出症的报道[11-12]。因此，使用椎旁注射、椎管内注射或小针刀疗法均有一定的理论和实践基础，但是随着科学技术的进步，椎旁注射、椎管内注射以在影像设备引导下进行为宜[12-13]。

2.2 鉴定依据

1 月24 日甲某在乙诊所进行了腰骶部有针尖穿刺行为的治疗，并在治疗后2～3 h出现尿失禁症状，其马尾神经损伤的诊断可以确认，且目前无资料证实甲某在治疗之前已存在尿失禁症状，尿失禁症状紧随针尖穿刺行为出现，时间上具有密切相关性。

医方没有进行病史记录的书写，比如检查、诊断、治疗方式、避免在急性发作的神经水肿期行有创治疗[14]、风险告知等，以致未能履行必要的诊疗义务。甲某的腰骶部多发陈旧性针眼无法反映医方1 月24 日具体进针位置。医方在听证会时不能说明其具体“注射”方式，也不能阐述椎管内注射、椎旁注射、腰椎穿刺的操作要点。神经妥乐平是一种安全的、广泛适用的小分子活性物质，具有神经修复和营养作用，可显著改善椎管内麻醉后外周神经损伤后果[15-16]，可用于椎旁注射、椎管内注射，由于其神经毒性导致本例马尾神经损伤的可能性不大。因此，最终认定医方存在未能履行必要的诊疗义务等过错，该过错与损害后果之间存在因果关系。

马尾神经损伤是典型的多因一果，医疗过错、腰椎间盘突出、先天性脊柱病变都是此后出现尿失禁的重要原因。本例甲某尿失禁症状出现时间与医疗行为紧密相关，而先天性脊柱裂等病变则在出生后即可出现临床症状，并逐渐发展为排尿困难直至神经源性膀胱[17]，目前无法认定甲某既往存在尿失禁。先天性脊柱病变与腰椎间盘突出对马尾神经的压迫是持续累积的过程，甲某在就诊前2 年即出现腰骶部疼痛并放射至左小腿外侧等神经压迫症状，提示这种自身病变压迫神经损伤可能长期存在。

遵守诊疗规章、规范病历记载是医疗机构最基本的义务，这种义务并不因为医方是乡村诊所而被免除，故医方存在过错。此外，医疗损害司法鉴定还应当考虑医疗机构的医疗水平、地区差异以及其所承担的社会责任等情况，具体问题具体分析。