股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折

焦庆丰，江建平，金绍林，吴 健，周 明，童绪军，张昌奕，郑宏磊

2016年1月～2019年6月，我科采用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗46例股骨转子间骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组46例，男20例，女26例，年龄42～89岁。致伤原因:摔伤42例，车祸伤2例，其他伤2例。均为闭合骨折。患者伤后均出现局部疼痛、肿胀和活动受限、肢体缩短。合并症:高血压8例，糖尿病5例，冠心病3例。骨折Evans分型:Ⅰ型16例，Ⅱ型28例，Ⅲ型2例。伤后至手术时间为24 h～7 d。

1.2 手术方法腰硬联合麻醉或全身麻醉。患者仰卧位，患肢置于牵引床上，行闭合牵引复位。C臂机正、侧位透视骨折复位满意后(即颈干角恢复)，于股骨大转子上方做长约3 cm的纵行切口，深达阔筋膜。触摸股骨大转子顶点，进针点位于股骨大转子顶点前1/3 与后2/3 交界偏外侧0.5 cm处。沿股骨髓腔方向插入导针，透视确认导针位于股骨髓腔内，并达股骨远端。髓腔钻开口，选取长度及直径合适的主钉，沿导针插入股骨髓腔内，透视深度合适后调整前倾角。拔出髓腔导针，通过瞄准器近端锁孔向股骨颈置入1枚导针，正位透视导针位于股骨颈中下1/3交界，导针尖端刚好到达股骨头软骨下骨0.5 cm，侧位透视导针位于股骨头颈正中线上。沿导针用空心钻钻孔，将选定的螺旋刀片沿导针方向置入，正、侧位透视螺旋刀片位置及长度均满意后，通过瞄准器远端锁孔钻孔并置入1枚长短合适的远端锁钉。生理盐水冲洗切口，逐层缝合。

图1 患者，女，63岁，右股骨转子间骨折，采用PFNA治疗 A.术前X线片，显示股骨转子间骨折；B.术后5 d X线片，显示骨折端对位对线良好，内固定在位；C.术后20个月X线片，显示骨折愈合良好，骨折线消失 图2 患者，女，52岁，左股骨转子间骨折，采用PFNA治疗 A.术前X线片，显示股骨转子间骨折；B.术后5 d X线片，显示骨折端对位对线良好，内固定在位；C.术后15个月X线片，显示骨折愈合良好，骨折线消失 图3 患者，男，67岁，左股骨转子间骨折，采用PFNA治疗 A.术前X线片，显示股骨转子间骨折，累及股骨小转子；B.术后10 d X线片，显示骨折端对位良好，内固定在位；C.术后17个月X线片，显示骨折愈合良好，骨折线消失

1.3 术后处理常规行抗感染、止痛、预防血栓等治疗。鼓励患者早期行股四头肌舒缩活动，踝和足趾做屈伸运动。术后1周指导患者行髋关节功能锻炼，渐进性加大髋关节活动范围。如果内固定固定确实，术后2周可考虑扶拐行走。

2 结果

手术时间40～120 min，术中出血量30～100 ml。住院时间3～20 d。患者均获得随访,时间6～36个月。术后X 线复查显示骨折断端均复位良好，骨折均一期愈合，无切口感染、深静脉血栓形成、螺旋刀片切割股骨头、断钉等并发症发生。1 例轻微髋内翻。1例严重骨质疏松患者术后由于过早负重行走，出现局部疼痛，X线复查显示螺旋刀片松动，经卧床休养及抗骨质疏松药物治疗后骨折愈合。末次随访时根据髋关节功能Harris 评分评定疗效:优38 例，良7 例，可1 例，优良率为45/46(97.8%)。

典型病例见图1～3。

3 讨论

3.1 手术时机手术治疗股骨转子间骨折的主要目的是获得稳定的骨折复位固定，使患者能早期活动，恢复肢体的功能。术后早期活动可以减少肺炎、血栓栓塞及压疮等并发症发生。因此，早期手术对于获得良好的功能结果、避免严重的术后并发症至关重要。Ryan et al[1]认为，对于无急性合并症的患者，手术推迟至伤后7 d会明显提高术后病死率、致残率和增加术后康复时间。Leung et al[2]发现，伤后48 h后手术的患者住院时间明显延长。本研究中，骨折至手术时间平均为1.3 d，住院时间平均为9.5 d，说明早期行PFNA治疗的患者住院时间短，并发症少。

3.2 骨折复位Khunda et al[3]研究表明，骨折复位不良明显增加螺钉切割的风险。股骨转子间骨折稳定程度主要取决于其后内侧皮质的完整性。虽然不强求后内侧小转子骨块的解剖复位，但在追求头颈骨块与股骨干对线的基础上，特别强调后内侧皮质相互抵着，恢复后内侧皮质的连续性[4]。复位对于内固定后的稳定性非常重要，应该力求达到解剖复位，如果手法复位不成功，往往是头颈骨块与股骨干之间有骨块相互卡住和抵触(尤其是侧位) ，或者骨折太过粉碎、主要骨折块间无接触，相互分离所致。需要放松牵引，延长切口，用骨钩、剥离器、大巾钳、持骨钳等进行帮助复位。PFNA固定虽然有很多优势，但仍然不能在没有完成良好复位的情况下就插入髓内钉，否则很可能导致内固定失败。本研究中患者闭合复位，骨折对位良好，均一期愈合。

3.3 术中出血及手术时间骨折先行闭合复位，再利用软组织保护套，减少对臀中肌的干扰，尤其是对股骨内外侧肌肉的干扰，也减少了对周围软组织的血运破坏。反复复位和手法操作将增加手术和透视时间，增加术中出血量，特别是在不稳定骨折中。研究表明[5]，不同的内固定导致的出血量依次递增为:PFNA、经皮加压钢板、伽马钉、动力髋螺钉。术中出血量越少，同种异体血输注的概率越低，输血反应、传染性疾病的传播以及免疫调节异常的潜在风险也越低。较短的手术时间减少了轻微或严重麻醉问题和失血的风险，有助于防止贫血和低蛋白血症的发生，促进患者的康复。本研究中手术时间为40～120 min，术中出血量为30～100 ml。由于手术时间短，出血少，PFNA逐渐被视为治疗股骨转子间骨折的首选治疗措施。

综上所述，闭合复位PFNA内固定治疗股骨转子间骨折具有创伤小、固定可靠、可早期恢复髋关节功能、有效减少并发症等优点。