小儿复杂先天性心脏病体外循环术后肌张力增高影响因素及防护对策

于海燕

先天性心脏病（congenital heart disease,CHD）是指在母体内发育期间胎儿心脏由于本身缺陷或发育停顿而造成的一种心脏疾病，而小儿复杂先天性心脏病（complex congenital heart disease,CCHD）指肺动脉闭锁、法洛四联症、完全肺静脉异位引流、主动脉弓中断以及完全性心内膜垫受损等严重心脏畸形。据资料统计，现阶段我国新生儿中，发生CHD 者占比约为0.7%～0.8%，其中将近20%属于CCHD[1]。心脏体外循环手术是一种利用特殊装置及精密器械在短时间内替换心肺功能，建立体外血液循环与气体交换系统，并在此过程完成心脏缺损修补的手术方式。体外循环手术的开展，很大程度上提高了CCHD 患儿的存活率，但术后肌张力的增高会明显降低手术效果，增加病死率[2-3]。为此，重视对小儿CCHD 体外循环术后肌张力增高原因的调查和分析，并加强防范非常重要。本研究探讨术后肌张力增高的危险因素及防护策略，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017 年3 月—2020 年1 月在医院确诊且实施体外循环手术的31 例小儿CCHD 患儿作为研究对象。纳入条件：符合《实用儿科学》[4]（第九版）中相关的诊断依据；患儿家属均知情同意参与本研究。排除条件：术前出现肌张力增高现象；存在体外循环手术禁忌证等问题。将13 例术后肌张力增高的患儿作为病例组，18 例未出现术后肌张力增高的患儿作为对照组。

1.2 资料收集

查阅病历资料，记录纳入指标，包括：年龄、体质量、体外循环时间、主动脉阻断时间、机械通气时间、术前血清总钙及总镁水平、术后血清游离钙及游离镁值、输血量、磷酸肌酸钠量以及术后呕吐率等。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料比较采用两独立样本χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；多因素分析采用Logistic 回归模型。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 小儿CCHD 体外循环术后肌张力增高的单因素分析

单因素分析显示，术后血清游离钙值、输血量、磷酸肌酸钠用量是影响小儿CCHD 体外循环术后肌张力增高的相关因素（P＜0.05），见表1。

表1 小儿CCHD 体外循环术后肌张力增高的单因素分析

2.2 小儿CCHD 体外循环术后肌张力增高的多因素Logistic 回归分析

以是否出现术后肌张力水平增高为因变量，自变量选择单因素分析具有统计学意义的因素（输血量、磷酸肌酸钠用量以及术后血清游离钙值），进行多因素Logistic回归分析。发现术后血清游离钙值、输血量是导致肌张力增高的独立影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 小儿CCHD 体外循环术后肌张力增高的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

3.1 心脏体外循环手术后肌张力增高的影响因素分析

CHD 是胎儿出生缺陷性疾病中最为常见的一种，近十年来我国罹患该病的患儿数量不断增加，我国出生缺陷监测中心一项报告显示，截至2009 年，CHD 的发病率已从原来的第5 位，升高至所有出生缺陷性疾病中的首位[5]。CHD 对儿童身心健康与生存质量均有明显影响，尤其是CCHD，更是导致儿童死亡的重要原因[6]。体外循环心内直视手术通过特殊的人工装置取代人体心肺功能，能够在体外构建良好运转的血液循环以及气体交换系统，并利用精密器械进行心脏缺陷矫正、安装瓣膜等操作。该手术的开展，在挽救CCHD 患儿的生命安全方面发挥了重要作用[7-8]；而肌张力增高是CCHD 患儿行体外循环手术后较常发生的一种并发症，严重时可危及患儿生命。目前临床关于体外循环术后肌张力增高的诱发原因已取得一些进展，有学者发现，血清钙离子、镁离子的浓度与体外循环术后肌张力增高的发生存在一定的关系[9]。于新迪等[10]认为，体外循环术后库存血的输注以及肝素的使用是造成肌张力增高的重要原因。为进一步明确导致CCHD体外循环术后肌张力增高的影响因素，本研究就近两年多收治的31 例CCHD 患儿资料做了相关的调查与分析，显示其中有41.94%的患儿术后发生肌张力增高，单因素分析提示年龄、体质量、体外循环时间以及主动脉阻断时间等与体外循环术后肌张力增高的发生无明显的相关性（P＞0.05），而术后血清游离钙值、输血量、磷酸肌酸钠用量与其发生密切相关（P＜0.05）；在此基础上通过多因素回归分析进一步校正，我们发现导致CCHD 体外循环术后肌张力增高的危险因素主要有2 个，即输血量以及术后血清游离钙值，该结果与龚书榕等[11]研究、黄福兰[12]研究人观点大致符合。

体外循环手术后患儿的血钙在术中多种因素的影响下会出现明显的下降，该类因素包括乳酸沉积、血液被稀释以及术中使用磷酸盐等，其水平下降势必会增强神经肌肉收缩耦联兴奋性，使肌张力出现增高的现象；而输血量作为导致体外循环术后肌张力增高的另一个主要危险因素，我们认为可能原因是库存血中的枸橼酸可与钙离子发生反应，使人体内游离钙减少，进而导致肌张力增高。此外，本研究发现磷酸肌酸钠用量虽然不是体外循环术后肌张力增高的独立危险因素，但单因素分析显示二者也存在一定的相关性。磷酸肌酸钠的使用会增加患儿体内的磷酸盐含量，磷酸盐含量增多则血磷相应上升，钙磷平衡系统被扰乱则可引发低钙血症，使患儿出现抽搐、肌肉僵硬、爪形手等一系列肌张力增高症状。

术后呕吐本研究虽发现其与体外循环术后肌张力增高无明显的相关性，但茅爱芳等[13]认为，术后大量呕吐会影响患儿机体对钙磷的吸收，可能因为血钙水平下降而引发肌张力增高；其观点与本研究结果不一致，可能与本研究样本量的选择上较少有关，有待进一步证实。

3.2 心脏体外循环手术后肌张力增高的防护对策

针对CCHD 体外循环手术后肌张力增高的相关影响因素，我们认为可以从以下几点加强防护：①心理教育。术前对患儿及其家属开展有关体外循环心内直视手术的知识宣讲，加深患儿家属对该并发症的认识，指导家属注意判断患儿术后有无肌张力增高的症状表现，叮嘱其在预防并发症期间无需过度担忧；若有肌张力增高发生，需要耐心安抚患儿及家属情绪，通过轻拍手背、播放儿歌或轻音乐等多种方式缓解患儿以及家属的担忧、焦虑心理。②低钙血症对症护理。肌张力增高的发生与低钙血症有密切关系，为此，护理时应告知患儿家属诱发低钙血症的病因机制，主要与过度换气引发呼吸性碱中毒，致血清钙离子短时间内过度下降有关，此外维生素D 缺乏等原因也可能导致低钙血症的发生[14]；同时告知患儿家属监测基础体征、血气指标以及血清钙镁离子对及时发现和处理低钙血症的重要作用。体外循环手术中预冲液的使用会稀释掉血清中的游离钙，相关资料显示，在行体外循环手术时无血预充可控制预冲液的用量，避免血液被过度稀释而导致血钙水平下降[15]；并且体外循环围手术期减少对库存血的使用也能够起到预防低钙血症的发生[16]。因此减少不必要的输血，在预防体外循环术后肌张力的增高方面也具有重要意义。除上述处理措施外，还可告知家属为患儿提供高钙低磷的流食进食，并遵医嘱配合胃黏膜保护剂、胃肠动力药物等使用，以进一步减少低钙血症所致肌张力增高的发生。③输血护理。在为患儿输血前，需预加温库存血，以免低温输血刺激增加患儿的不适；护理人员应积极配合主治医师严格把握输血指征，对于血红蛋白量＜60 g/L 者需及时给予输血，但对于血红蛋白量在60～100 g/L 范围者，则需结合患儿其他临床指标（如心肺功能等）判断是否需要输注库存血，以进一步避免引发肌张力增高。

综上所述，当前临床关于小儿CCHD 患儿体外循环手术后肌张力增高影响因素的分析仍处于探索阶段，本研究发现输血量、术后血清游离钙值是CCHD 体外循环术后肌张力增高的独立危险因素，但结合其他研究资料分析，磷酸肌酸钠用量、术后呕吐等因素也需要予以一定的重视，通过积极的临床对症护理，能够有效减少肌张力增高的发生，为患儿的预后及转归创造更有利的条件。