面部自体脂肪移植术并发大面积脑梗死一例

徐 一 陈刘炜 张全斌

1 临床资料患者女，28岁，因“右侧肢体乏力伴言语含糊2 d”入院。患者2 d前在外院行面部自体脂肪移植术，术中突发右侧肢体无力伴言语含糊，于当地医院就诊后予对症支持治疗,无明显好转，遂转至上海市第十人民医院。患者既往无特殊病史。神经系统体格检查：神志清楚，自主睁眼，不完全运动性失语，左侧遵嘱动作。右侧肢体偏瘫，肌力 Ⅰ 级；左侧肢体肌力Ⅴ级。无凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径2 mm，对光反射存在，眼球各向运动正常，皱额、闭眼有力。无口角歪斜，伸舌居中。右侧肢体感觉功能减退，腱反射减弱，病理反射(+)；左侧肢体感觉功能、腱反射均无异常，病理反射未引出。入院时,美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评分12分。入院后各项实验室检查结果，以及心脏超声、心电图检查均未见明显异常。急诊行头颅MRI检查提示：左侧额顶叶大面积急性脑梗死，两侧额叶、左侧颞顶叶多发急性腔隙性脑梗死，两侧筛窦慢性炎症(图1)。结合患者的病史和临床表现，入院诊断为脑梗死(左侧大脑半球)，脂肪栓塞。全脑血管造影检查提示：左侧颈外动脉起始部闭塞，左侧大脑前动脉和左侧大脑中动脉部分远端血管充盈缓慢伴部分远端血管残端改变(图2)。

图1 头颅MRI检查示左侧额顶叶大面积急性脑梗死

A 左侧颈总动脉造影，可见左侧颈外动脉起始部闭塞，左侧大脑前动脉和中动脉远端部分血管充盈缓慢，部分血管残端 B 右侧颈外动脉造影，可见向对侧颈外动脉供血区代偿 C、D 右侧椎动脉造影，可见部分血流经脑膜后动脉向左侧颈外动脉供血区代偿图2 全脑血管造影图像

住院期间予脱水(甘油果糖 250 mL静脉滴注，2次/d)、抗血小板聚集(氯吡格雷75 mg口服，1次/d)、改善侧支循环(马来酸桂哌齐特320 mg静脉滴注，1次/d；丁苯酞0.2 g口服，3次/d)、营养神经(复方脑肽节苷脂10 mL静脉滴注，1次/d)等对症支持治疗后好转。治疗1周后神经系统体格检查：神志清楚，自主睁眼，可讲简单词语；右侧肌力Ⅱ级，肢体腱反射减弱，病理反射(+)；双眼无凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径2 mm，对光反射存在，眼球各向运动正常，皱额、闭眼有力；无口角歪斜，伸舌居中。出院后行康复治疗。

2 讨 论自体脂肪移植是一种通过皮下注射患者自身脂肪组织来消除皮肤表面深层缺陷的方法。常见的注射部位有眉间、鼻、鼻唇沟、额部、颞部、面颊、眼周、口周等。由脂肪栓塞导致的神经系统并发症是自体脂肪移植术后罕见但非常严重的并发症，自体脂肪移植引起的脂肪栓塞较创伤后脂肪栓塞更为严重，故由其所致并发症的预后也更差[1]。脂肪栓塞的临床表现分为眼部症状、神经系统症状和局部皮肤损伤[2-8]。眼部症状包括视力下降、眼痛、眼肌麻痹、眼睑下垂、视野缺损、角膜水肿等。神经系统症状则根据脂肪栓塞部位和严重程度而有所不同，可出现头痛、恶心、呕吐等症状，局灶性神经功能缺失多表现为偏瘫、失语、构音障碍等，严重者可出现意识障碍甚至死亡。2014年，Park等[2]报道了韩国44例面部注射填充术后发生血管栓塞的案例，其中12例患者影像学检查发现颅内损伤灶(大脑中动脉供血区梗死6例，大脑前动脉供血区梗死2例，多灶性损伤2例，分水岭梗死2例)。

面部自体脂肪移植术后脂肪栓塞的发病机制可能与面部丰富的血管沟通有关。颈外动脉和颈内动脉在面部有着丰富的血管沟通，正常情况下，这些交通支处于关闭状态。注射面部脂肪时局部压力增大，交通支开放，脂肪栓子在吻合的颅内外血管间游走导致栓塞形成。若注射压力较大，脂肪栓子可由颈外动脉逆行被推入颈总动脉、颈内动脉，导致颅内动脉栓塞形成[9-10]。基于上述理论，结合本例患者全脑血管造影检查，推测其发病机制可能是大量脂肪栓子通过颈外动脉分支进入颈外动脉，造成颈外动脉发生急性闭塞，栓子在高压下逆流入颈总动脉，随着血流进入大脑前动脉和大脑中动脉分支血管，导致栓塞形成。

目前临床上针对面部自体脂肪移植导致的脂肪栓塞尚缺乏有效的治疗方法，主要以对症支持治疗为主[11]。激素疗法是一种潜在有效的方式，但缺乏高级别循证医学证据。由脂肪栓塞导致的急性大血管闭塞，可尝试行机械取栓[12]。

本病例为面部自体脂肪移植术后脂肪栓塞导致的严重神经系统并发症，可致患者死亡，应引起广大整形外科医师的重视。