妊娠期糖尿病筛查与诊断标准探讨

陈 俊 刘玉环 徐明娟

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期常见并发症，指妊娠前糖代谢正常，妊娠期首次发生或出现不同程度糖耐量异常的疾病，应与孕前糖尿病(PGDM)相鉴别。据国际糖尿病联盟报道，全球每年大约有2 130万孕妇罹患妊娠期血糖异常疾病，约占妊娠总人数的16%；其中，84%为GDM，发病率为13%[1]。2019年一项回顾性研究[2]提示,近15年我国GDM的患病率为12.85%，且呈逐年上升趋势。目前，关于GDM的筛查策略和诊断标准尚未完全统一，不同国家和地区报道的患病率有显著差异。2011年，我国统一了GDM的诊断标准，并沿用至今，该标准基于国外研究制订，是否适合中国国情，须进一步研究证实。本文结合近期研究，就该标准的临床适用性进行综述。

1 GDM的筛查与诊断标准

1.1 孕期筛查

1.1.1 首次产检筛查 孕妇首次产前检查(简称产检)的空腹血糖(FBG)水平与其罹患GDM的概率显著相关，相较孕中期行口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)可更早提示孕妇糖代谢情况。国内一项观察性研究[3]显示，首次产检FBG范围为5.10～5.59 mmol/L、5.60～6.09 mmol/L和6.10～6.99 mmol/L的孕妇，GDM的发生率分别为37.0%、52.7%和66.2%。FBG检测方便，相比随机或餐后血糖(PBG)，受饮食影响较小，结果可靠。自2018年起，FBG检测已列入首次产检必查项目之一,若FBG≥7.0 mmol/L，可直接诊断PGDM[4]。

1.1.2 孕24～28周筛查 孕24～28周是GDM筛查的最佳时期[5]。2011年，中华人民共和国卫生部统一了GDM的诊断标准[即于2011年制订的国际糖尿病与妊娠研究组(International Association of Diabetic Pregnancy Study Group，IADPSG)标准][6]：于孕24～28周行75 g 葡萄糖的OGTT，检查前需禁食8～14 h，分别检测FBG和1、2 h PBG。若FBG≥5.1 mmol/L、1 h PBG≥10.0 mmol/L、2 h PBG≥8.5 mmol/L，即诊断为GDM；若此时FBG≥7.0 mmol/L，或2 h PBG≥11.1 mmol/L,或HbA1c≥6.5%且合并其他糖尿病症状，可直接诊断PGDM。结合我国医疗现状，居住于未普及OGTT检查地区或有GDM高危因素的孕妇，可在孕24～28周行FBG检测初步筛查GDM[6]：若FBG≥7.0 mmol/L可诊断PGDM；5.1 mmol/L≤FBG<7.0 mmol/L可诊断GDM；4.4 mmol/L≤FBG<5.1 mmol/L须尽早行OGTT；FBG<4.4 mmol/L可暂不行OGTT。这种结合实际的筛查策略从一定程度上节约了医疗成本。具体筛查步骤见图1。

*居住于未普及OGTT地区或有GDM高危因素的孕妇，可于孕24～28周先行FBG检测，以初步筛查GDM图1 我国GDM筛查步骤

1.2 产后随访 建议GDM患者于产后6～12周内进行2型糖尿病(T2DM)筛查。如排除，之后每隔3年常规行1次糖尿病筛查[4]。GDM患者产后发生T2DM和心血管疾病的风险增加，且再次妊娠后相关患病风险亦增加。研究[7]结果表明，约10%的GDM患者在产后不久进展为T2DM，在产后5～10年内，T2DM发病率为20%～60%。Song等[8]研究结果表明，GDM患者产后罹患T2DM的风险显著升高，且在产后3～6年内达最高。Kramer等[9]研究结果表明，GDM患者产后患心血管疾病的风险可增加2倍，且在产后10年内的风险值最高。GDM患者是罹患T2DM、心血管疾病的高危人群，故产后定期随访对控制疾病的发生至关重要。

2 国际常用GDM诊断标准

2.1 IADPSG标准 2008年，美国国立卫生研究院(National Institutes of Health，NIH)与美国糖尿病学会(American Diabetes Association，ADA)组织的一项关于“高血糖与不良妊娠结局(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome,HAPO)”的全球多中心、前瞻性研究[10]显示，随着血糖水平的升高，孕妇发生不良妊娠结局的风险也增加，这种相关呈连续性，并无明确拐点；同时发现，血糖水平低于当时GDM的诊断阈值的孕妇仍有各种不良妊娠结局的发生风险。2011年，IADPSG根据HAPO研究结果，制订了GDM的诊断新标准，即IADPSG标准[11]。

2.2 两步诊断法 1973年，由O’Sullivan提出的两步诊断法应用广泛。2013年，NIH拟订了新的两步诊断法[12]：先行50 g葡萄糖的OGTT(无须空腹)，1 h PBG≥7.8 mmol/L者，须进一步行100 g葡萄糖的OGTT，即测定FBG，以及1、2和3 h PBG，其血糖阈值分别为5.6、10.3、8.6和6.7 mmol/L，任意2个或以上血糖值达到或超过相应阈值即可诊断为GDM。

2.3 其他诊断标准 在IADPSG标准制订之前，应用较广泛的是分别由美国国家糖尿病数据组(National Diabetes Data Group，NDDG)和学者Carpenter与Coustan(C&C)制订的标准[13]，其皆属于两步诊断法，即先行50 g葡萄糖的OGTT，1 h PBG≥7.8 mmol/L者，再进一步行100 g葡萄糖的OGTT。NDDG标准于1979年被制订，其内容为2个或以上血糖值达到或超过阈值即可诊断GDM；C&C标准于1982年被提出，与NDDG标准相仿，因改进了血糖检测方法，故血糖阈值略有下调。1998年，ADA推荐了C&C标准，考虑到100 g葡萄糖对胃肠道刺激大，故将用量调整为75 g，并去除3 h PBG测定步骤，血糖值中2个或以上血糖值达到或超过阈值即可诊断，称为ADA 1998标准。75 g OGTT所使用的葡萄糖为无水葡萄糖,临床上常用的葡萄糖粉多为结晶水葡萄糖粉，因此使用时等量换算后为82.5 g。1999年，WHO提出采用75 g 葡萄糖的OGTT，测定FBG和2 h PBG，任一血糖值达到或超过阈值即可诊断，即一步诊断法，简称WHO 1999标准。因缺乏有力的循证学证据，WHO 1999标准一直未予更新。文中提及各个诊断标准的血糖阈值见表1。

表1 国际常用GDM诊断标准及其血糖阈值

2.4 不同机构的推荐情况 截至目前，国内外各学会与组织不断更新GDM诊断标准，这些诊断标准尚未达成全球共识，应用相对广泛的是IADPSG标准和NIH提出的两步诊断法[13]。2011年，ADA推荐了IADPSG标准，2013年，ADA指出尚无充足证据支持该标准优于两步诊断法；2013年，WHO推荐了IADPSG标准，替代了之前的WHO 1999标准；2015年，国际妇产科联合会(International Federation of Gynaecology and Obstetrics，FIGO)推荐了IADPSG标准。2013年，NIH推荐了两步诊断法，并调整了相关血糖阈值；同年，美国妇产科学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)也推荐了该方法，而NIH与ACOG均未采纳IADPSG标准。由此可见，GDM的诊断标准具有地区和组织差异性，这既增加了GDM流行病学调查的难度，也提高了针对GDM多中心临床研究的难度。

3 IADPSG标准与其他标准的比较

3.1 IADPSG标准与两步诊断法 NIH和ACOG推荐的两步诊断法是美国临床实践中常用的筛查与诊断GDM的方法；在我国和欧洲地区，IADPSG、WHO和FIGO支持的IADPSG标准的应用更为广泛。

NIH研究[14]指出，两步诊断法筛查所得的GDM患病率约5%，IADPSG标准的筛查则将患病率提高至15%。与两步诊断法相比，IADPSG标准无须先行50 g葡萄糖的OGTT筛查，且OGTT的各时间点诊断阈值均低于两步诊断法，故使用IADPSG标准能提高针对GDM的筛出率。根据HAPO研究，血糖水平轻度升高与不良妊娠结局的发生密切相关，故提高筛查标准，发现更多潜在的GDM病例，能使患者尽早加强对疾病的重视和诊疗，减少不良妊娠结局的发生。但是，过度筛查和诊疗也增加了医疗卫生经济负担，同时低阈值标准下的筛查，发现的多是血糖水平轻度升高的孕妇，标准化的治疗易导致该类孕妇低血糖、孕期体重增长不足或剖宫产等风险发生的增加。

3.2 IADPSG标准与WHO 1999标准 研究[15]提示，采用IADPSG标准诊断的GDM患病率低于WHO 1999标准，且在华裔人群中较为显著。从诊断标准的血糖阈值来看，与WHO 1999标准相比，IADPSG标准下调了FBG阈值，增加了1 h PBG阈值，这些因素可能使其诊断的患病率较高；同时，IADPSG标准上调2 h PBG阈值，上调了确诊标准，使患病率降低。综合来看，采用IADPSG标准，可使FBG和1 h PBG轻度升高的孕妇被确诊并加以干预，对改善不良妊娠结局具有积极意义；但也使部分2 h PBG轻度升高的孕妇被排除，影响了患病率。李畅等[16]回顾北京某医院的8 943名孕妇资料时，分别采用WHO 1999标准和IADPSG标准对孕妇的75 g OGTT结果进行诊断和分析，发现IADPSG组孕妇的患病率显著低于WHO组。其中，17.2%被WHO组排除的受试者符合IADPSG诊断标准，主要为FBG与1 h PBG轻度异常的孕妇；IADPSG组排除了约33.5%符合WHO 1999标准的孕妇，主要为2 h PBG异常者。该结果也提示在此研究人群中，2 h PBG轻度异常者较多。

有研究[17]结果显示，与WHO 1999标准相比，IADPSG诊断标准下，巨大儿分娩率和孕妇剖宫产发生率显著增高，分析原因可能为IADPSG诊断标准排除了血糖轻度升高的孕妇，更有针对性地筛查出血糖水平高、需干预的孕妇，这些孕妇并发症和不良妊娠结局的发生风险较高。因我国未采用WHO 1999标准，故关于该诊断标准下孕妇的并发症和妊娠结局的研究较少。

4 我国GDM新旧标准的对比

2011年，我国统一了GDM的诊断标准(即IADPSG标准)并沿用至今。与过去使用的NDDG标准和ADA 1998标准相比，IADPSG标准中2个时间点的血糖阈值下调，致使该标准下检测出更多血糖异常的孕妇。国内多项研究也证实IADPSG标准下GDM患病率上升。研究[18]结果显示，高阈值下纳入的孕妇血糖水平一般轻度升高，如果未进行有效的干预，部分孕妇的剖宫产率、巨大儿分娩率，以及子痫前期的发生风险将显著升高，但大部分孕妇通过饮食干预即可较好地控制血糖，减少不良妊娠结局和并发症的发生。然而IADPSG标准下GDM高患病率无疑增加了社会医疗负担，部分孕妇因阳性诊断导致精神过度紧张，可能增加剖宫产率和产后抑郁的发生风险。

Wei等[19]回顾了北京市某医院2.5万余名孕妇资料，随机分组后按照NDDG标准和IADPSG标准完善诊断，两组患病率分别是8.4%和18.9%，IADPSG组确诊的GDM孕妇的剖宫产发生率、巨大儿分娩率、新生儿低血糖和胎儿围产期死亡的发生率均低于NDDG组。魏玉梅等[20]回顾了北京市某医院1.5万余名孕妇资料，与正常孕妇相比，采用不同标准诊断的GDM孕妇的巨大儿和大于胎龄儿分娩率，以及剖宫产、早产、新生儿低血糖等发生率均显著升高；按照NDDG标准和IADPSG标准，两组孕妇GDM的患病率分别为8.9%和14.7%，两组GDM孕妇剖宫产率相当，IADPSG组GDM孕妇分娩巨大儿和大于胎龄儿的风险升高，早产儿和新生儿发生低血糖的风险下降。罗静等[21]研究发现，重庆市某医院采用IADPSG标准，确诊的GDM孕妇比例为17.71%，经过门诊管理后，与该院同期的正常孕妇相比，两组间羊水过多、产后出血、新生儿窒息、新生儿低血糖、分娩早产儿、新生儿肺炎和新生儿黄疸的发生率均无显著差异，而确诊组胎膜早破、羊膜腔感染、分娩巨大儿和低体重儿的发生率显著高于正常孕妇。

GDM孕妇产后罹患T2DM的风险升高。Miao等[22]研究了北京市某医院84例GDM孕妇产后5～6年临床资料发现，IADPSG标准下严格纳入的部分GDM孕妇，其血糖水平虽仅轻度升高，但依旧有部分孕妇于产后5～6年出现糖脂代谢异常、胰岛细胞功能障碍或胰岛素抵抗等表现。从长期的产后随访角度分析，与传统NDDG标准相比，IADPSG标准能够筛选出更多需要管理和干预的高危孕妇。但该研究样本量较小、随访时间较短，研究质量欠佳，故上述结论需要更大样本量、更长随访时间，以及多中心的高质量研究来加以验证。

5 总 结

GDM是孕期常见的并发症，其筛查策略和诊断标准仍未达成共识。本文就几个国际常用诊断标准进行了分析，着重介绍了我国使用的IADPSG标准的诞生、发展，以及与其他标准相比存在的诊断优势与弊端。

IADPSG标准有效纳入了需要干预的GDM孕妇，虽然可能存在过度诊断与过度治疗的风险，并给医疗卫生经济造成了一定的负担，但该标准纳入的多为血糖水平轻度升高的孕妇，通过生活方式干预可较好地控制血糖，降低孕期并发症和不良妊娠结局发生率。因此，从降低围产期并发症、改善妊娠结局角度来看，IADPSG标准具有优势。

从长远来看，IADPSG标准下纳入的血糖水平轻度升高的GDM孕妇，若未及时进行干预，产后一段时间仍存在发生代谢异常和胰岛素抵抗的风险，故及时的诊断和早期的干预管理可有效延缓或避免GDM孕妇在产后进展为T2DM。IADPSG标准是一个年轻的标准，其在我国孕妇GDM诊断中的适用性，需要进一步的临床研究予以证实。